Рвота беременных и слюнотечение

Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает чаще у первородящих, примерно у 50-60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8-10% из них. Наиболее часто встречающаяся форма раннего гестоза. Проявляется тошнотой и рвотой, снижением массы тела, обезвоживанием, гипохлоремическим алкалозом, расстройствами электролитного гомеостаза. Сопровождается мнительностью, тревогой, раздражительностью. Следует помнить, что 1-2-кратная рвота во время беременности является физиологической нормой и лечения не требует.

Предрасполагающие факторы: хронические заболевания ЖКТ, генитальная гипоплазия, астения, нарушение рецепторного аппарата матки из-за предшествовавших инфекционных заболеваний, интоксикаций, воспалительных процессов и травм эндометрия. При длительной патологической импульсации происходит перераздражение подкорковых образований и снижение основных нервно-рефлекторных процессов в коре. В результате имеет место чрезмерная активация возбуждения в стволовых образованиях мозга (рвотном и слюноотделительном центрах); возникает вегетососудистая дистония с преобладанием ваготонических симптомов.

Клиника. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает. В зависимости от выраженности рвоты различают три степени тяжести данного гестоза - легкая, средняя и тяжелая (табл.).

Таблица.
Схема для установления степени тяжести рвоты беременных

При тяжелой (неукротимой) рвоте беременных общее состояние женщины резко ухудшается, рвота может достигать 20-25 раз в сутки, иногда при любом движении. Беременные не удерживают ни пищу, ни воду, что приводит к обезвоживанию организма и метаболическим нарушениям. Суточный диурез снижен, имеет место ацетонурия, нередко выявляются белок и цилиндры в моче. Иногда повышается содержание гемоглобина в крови, связанное с обезвоживанием организма (гемоконцентрация). При анализе крови наблюдается гипо- и диспротеинемия, гипербилирубинемия (показатель более 100 мкмоль/л является критическим), повышение уровня креатинина. Имеет место сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. При исследовании электролитов отмечается снижение концентрации калия, натрия и кальция.

Проявления раннего гестоза беременных необходимо дифференцировать с рядом заболеваний, при которых также отмечается рвота (пищевая токсикоинфекция, гастрит, панкреатит, желчнокаменная болезнь, рак желудка, нейроинфекция и др.).

Лечение рвоты беременных должно быть комплексным и дифференцированным с одновременным многосторонним воздействием на различные звенья патогенеза. Цель комплексной терапии: нормализация соотношений между процессами возбуждения и торможения в ЦНС.

Необходимо соблюдать лечебно-охранительный режим. Нельзя помещать в палату двух подобных больных, так как у выздоравливающей женщины может возникнуть рецидив под влиянием больной с продолжающейся рвотой. Важную роль играют внимательное отношение персонала, длительный сон, тишина, правильный режим питания (калорийная, витаминизированная пища, лучше в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 ч в положении лежа).

Для нормализации функции ЦНС используют электросон или электроанальгезию. Курс лечения состоит из 6-8 сеансов по 60-90 мин. С целью воздействия на ЦНС может быть использована гипносуггестивная терапия. Хороший эффект дают различные варианты рефлексотерапии. Для лечения раннего гестоза можно применять гипербарическую оксигенацию, клинический эффект наступает после 4-5 сеансов (1,3-1,5 ата по 30-40 мин). Отдаленные эффекты: в 3 раза реже развиваются поздние гестозы, уменьшается количество оперативных вмешательств в родах, снижается частота задержки развития плода, фетоплацентарной недостаточности.

Для детоксикации и восстановления кислотно-основного состояния проводится инфузионная терапия в объеме 2-2,5 л в сутки. Ежедневно в течение 5-7 дней вводят растворы Рингера-Локка (1000 мл), 5% глюкозы (500-1000 мл) с аскорбиновой кислотой (5% раствор 5-10 мл) и инсулином (1 ЕД инсулина на 4-5 г глюкозы). Для коррекции гипопротеинемии при необходимости используют альбумин (10 и 20% раствор в количестве 100-150 мл). При нарушении кислотно-основного состояния и для устранения ацидоза рекомендуют внутривенное введение 100-150 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната или лактосола и др. В результате ликвидации обезвоживания и восполнения дефицита солей, а также альбуминов состояние больных быстро улучшается. Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания и повышение тургора кожи, нормализация гематокрита, увеличение диуреза, улучшение самочувствия.

Для подавления возбудимости рвотного центра можно использовать этаперазин, церукал, торекан, дроперидол и др. Основным принципом медикаментозной терапии при тяжелой и среднетяжелой рвоте является парентеральный метод введения до достижения стойкого эффекта. Выраженное противорвотное действие оказывает торекан, который хорошо переносится больными. Назначают по 1 мл внутримышечно, в виде свечей или драже (0,5 мг) 2-3 раза в сутки в течение 10-20 дней. Эффективен дроперидол; он оказывает также выраженное успокаивающее действие, подавляет вазомоторные рефлексы, что приводит к улучшению периферического кровотока. Противорвотное действие дроперидола в 800 раз превышает эффект аминазина. Дроперидол вводят по 0,5-1 мл 0,25% раствора внутримышечно 1-3 раза в сутки в зависимости от тяжести заболевания 5-7 дней. Терапевтический эффект наступает через 10-15 мин. Дроперидол противопоказан при сердечно-сосудистой декомпенсации, экстрапирамидных нарушениях. Этаперазин, лишенный гипотензивного действия, в 10 раз превышает противорвотный эффект аминазина; назначается внутрь по 0,004 г 3-4 раза в сутки в течение 10-12 дней; противопоказан при нарушении функции печени, почек, кроветворных органов.

В комплексную терапию при рвоте беременных включают метионин, спленин, внутримышечные инъекции витаминов (В₁, В₆, В₁₂, С) и коферментов (кокарбоксилаза). Используют антигистаминные препараты: дипразин, супрастин, диазолин, тавегил и др. Дипразин (пипольфен) оказывает седативное действие на ЦНС, способствующее уменьшению рвоты. Принимают внутрь по 0,025 г 2-3 раза в сутки после еды или вводят по 1 мл 2,5% раствора внутримышечно. Дипразин следует назначать с осторожностью больным с нарушением функции печени и почек. Супрастин принимают по 1 таблетке 2-3 раза в сутки; он особенно показан при дерматозах, зуде беременных, аллергии.

Комплексную терапию продолжают до стойкого прекращения рвоты, нормализации общего состояния, постепенного нарастания массы тела. Выписка возможна через 3-5 дней после прекращения рвоты при отсутствии ацетонурии.

Показания для прерывания беременности:

1. неэффективность проводимой терапии;
2. неукротимая рвота;
3. нарастающее обезвоживание организма;
4. прогрессирующее снижение массы тела;
5. прогрессирующая ацетонурия в течение 3-4-х дней;
6. выраженная тахикардия;
7. нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);
8. билирубинемия (40-80 мкмоль/л);
9. желтушное окрашивание склер и кожи.

Слюнотечение (ptyalismus) чаще сопровождает рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего гестоза. При выраженном слюнотечении беременная может терять до 1 л жидкости за сутки. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, мацерации кожи лица, отрицательно влияет на психику, снижается масса тела.

Лечение выраженного слюнотечения нужно проводить в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола, а также средства, снижающие слюноотделение (церукал, дроперидол). При большой потере жидкости назначают внутривенно капельно растворы Рингера-Локка, 5% глюкозы. При значительной гипопротеинемии показано вливание растворов альбумина, плазмы. Хороший эффект достигают при проведении гипноза, иглорефлексотерапии. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют смазывание ее цинковой пастой, пастой Лассара или вазелином.

______________________
Вы читаете тему: Ранние и атипичные гестозы (Шостак В. А. 5-я клиническая больница г. Минска. "Медицинская панорама" № 8, сентябрь 2005)

1. Понятие о ранних гестозах и их патогенез.
2. Рвота беременных и слюнотечение.
3. Дерматозы беременных (почесуха, зуд), нейро- и психопатия.
4. Редкие формы раннего гестоза (тетания, остеомаляция, хорея и др.).
5. Атипичные гестозы. HELLP-синдром.
6. Острая желтая (жировая) дистрофия печени.
7. Холестатический гепатоз беременных.