Результаты и обсуждение, выводы

Результаты и обсуждение

У лабораторных крыс изучена морфологическая характеристика участка анального жома, пересеченного лигатурой. Установлено, что при интенсивном прорезывании лигатуры уже к 10-м суткам после операции раневой дефект не прослеживается, отмечается обширная зона зреющей мелкососудистой грануляционной ткани. Начиная с 15-х суток в области вмешательства формирующаяся грануляционная ткань имела более зрелый характер - в толще ее видны тяжи и поля умеренной соединительной ткани, между которыми сохранялась мелкоячеистая грануляционная ткань. С 20-х суток в области оперативного вмешательства выявлялась обширная зона зрелой соединительной ткани.

Результаты эксперимента доказывают, что ранние сроки прорезывания лигатуры через анальный жом не приводят к расхождению его волокон после пересечения их лигатурой и его недостаточности, поскольку успевает сформироваться зрелая соединительная ткань, удерживающая мышечные структуры. Учитывая общие закономерности раневого заживления у лабораторных животных и человека, правомочно перенесение результатов эксперимента в клиническую практику. Мы экспериментально обосновали возможность прорезывания анального жома лигатурой у человека в пределах 12-14 суток, в то время как традиционно принятые сроки колеблются от 21 до 26 суток.

На следующие сутки после операции у пациентов обеих групп имел место выраженный болевой синдром, требовалось назначение наркотических анальгетиков. В последующие дни отмечалась регрессия болевых ощущений, более выраженная во 2-й подгруппе, где пациенты получали магнитно-лазерное облучение послеоперационной раны, поскольку оно уменьшает воспалительные проявления и обладает анальгезирующим действием. На 5-е сутки только 8,33 ± 3,99% больных 2-й подгруппы жаловались на боли в ране, что в 2 раза меньше, чем среди пациентов 1-й подгруппы (17,64 ± 5,34%), и в 5 раз меньше, чем в контрольной группе (41,94 ± 5,12%). С 1-х суток после операции отмечалось появление отечности и гиперемии краев послеоперационной раны у пациентов обеих групп. Воспалительные явления прекращались в 1-й подгруппе на 5,51±1,59 сутки, во 2-й - на 4,83 ± 1,08. У пациентов контрольной группы гиперемия и отек краев раны исчезали в среднем на 6,52 ± 2,7 сутки.

Первые признаки развития грануляционной ткани у пациентов 1-й подгруппы появлялись в 19,6 ± 5,56% наблюдений на 5-е сутки после операции, что практически совпадало с показателями 2-й подгруппы - 20,83 ± 5,86%. Однако в ходе дальнейшего лечения выявлена существенная разница в скорости развития грануляционной ткани: в 1-й подгруппе - 7,24 ± 1,42 суток, во 2-й - 6,58 ± 0,82 суток, в контрольной группе - 8,86 ± 2,24 суток. Процесс краевой эпителизации ран в 1 и 2-й подгруппах был активным: пласты эпителия появлялись на 5-е сутки после операции практически в равном числе случаев, в контрольной группе - только на 7-е сутки. К 9-м суткам у всех больных 2-й подгруппы наблюдалась активная краевая эпителизация, в 1-й подгруппе она была ярко выражена в 92,16 ± 3,76% и в контрольной - в 74,19 ± 4,53% случаев. Средние сроки начала краевой эпителизации составили 5,92 ± 1,24 суток во 2-й подгруппе; 7,28 ± 2,06 суток - в 1-й и 9,4 ± 2,09 суток - в контрольной группе.

Мазки-отпечатки ран у всех пациентов основной группы на 3-й сутки принадлежали к воспалительному типу - нормально протекающий воспалительный процесс. К 5-му дню после операции у 8 (15,69 ± 5,09%) пациентов 1-й подгруппы появлялись признаки перехода воспалительной реакции в воспалительно-регенераторную, что характеризовалось появлением клеточных признаков репарации - одноядерных гистиоцитов и фибробластов. Во 2-й подгруппе воспалительно-регенераторный тип цитограмм был характерен для 42 (87,5 ± 4,77%) больных. На 7-е сутки после операции в цитограммах 42 пациентов 1-й подгруппы продолжался переход к воспалительно-регенераторным изменениям (82,35 ± 5,34%). Во 2-й подгруппе к этому времени раневой процесс переходил в стадию регенерации, регенераторный тип цитограмм выявлен в 46 (95,83 ± 2,89%) случаях. На 9-е сутки у 37 (72,55 ± 6,25%) пациентов 1-й подгруппы и у 100% 2-й цитограммы имели регенераторный тип; в 1-й подгруппе - только к 12-м суткам.

Цитограммы в контрольной группе на 3-й сутки после операции у 5 (8,93% ± 3,81%) пациентов имели дегенеративно-воспалительный тип (незначительные признаки воспалительной реакции), у 51 (91,07 ± 3,81%) - воспалительный тип. На 5-е сутки преобладали нейтрофильные лейкоциты и лишь в небольшом количестве встречались одноядерные клеточные элементы кровяного происхождения; такая картина в целом характерна для воспалительного типа цитограмм (96,43+2,48% наблюдений). Переход в стадию регенерации был замедлен в сравнении с пациентами основной группы. На 7-е сутки только у 9 (16,07 ± 4,9%) больных контрольной группы отмечен воспалительно-регенераторный характер цитограмм, мазки-отпечатки у 47 (83,93 ± 4,9%) больных были классифицированы как воспалительные. К 9-м суткам, когда у всех пациентов основной группы цитограммы имели регенераторный тип, в контрольной группе этот показатель отмечен у 6 (10,71 ± 4,13%) человек, мазки-отпечатки у 41 (73,21 ± 5,92%) больного соответствовали воспалительно-регенераторному типу, у 9 (16,07 ± 4,9%) - воспалительному. Только на 15-е сутки цитограммы у 54 (96,43 ± 2,48%) пациентов контрольной группы были классифицированы как регенераторные.

Определены следующие показания к иссечению свища прямой кишки с проведением лигатуры через внутреннее отверстие в сочетании с первичной сфинктеропластикой: 1) высокие трансили экстрасфинктерные свищи прямой кишки с гнойно-некротическим повреждением волокон анального сфинктера; 2) рубцовая деформация анального сфинктера вследствие хронического воспалительного процесса. Несмотря на значительно больший объем оперативного вмешательства при выполнении данной операции в сравнении с традиционной лигатурной методикой течение послеоперационного периода в целом не отличалось от такового у остальных пациентов основной группы и зависело от местной терапии операционной раны. Шов сфинктера не замедлял скорости прорезывания лигатуры и заживления послеоперационной раны. Ни в одном из 12 наблюдений не было расхождения волокон анального жома в области сфинктеропластики.

В табл. представлены результаты изучения сроков прорезывания лигатуры и заживления параректальной послеоперационной раны у пациентов, основной и контрольной групп.

Таблица.
Время прорезывания лигатуры и заживления параректальной раны

Примечание. *Достоверное различие результатов основной группы (1 и 2-я подгруппы) по отношению к контрольной ( р < 0,05).

Таким образом, применение после иссечения высоких свищей прямой кишки мази «Линкоцел» (1-я подгруппа) для местного лечения параректальной раны и ускоренного лигатурного метода ликвидации внутреннего отверстия свища позволило сократить сроки прорезывания лигатуры на 9,43 ± 3,60 суток и время заживления послеоперационной раны на 8,37 ± 4,06 суток в сравнении с контрольной группой. При сочетании ускоренного лигатурного метода с комбинированным воздействием на рану препарата «Линкоцел» и магнитно-лазерного облучения (2-я подгруппа) сроки прорезывания лигатуры и заживления параректальной раны были короче, чем у пациентов 1-й подгруппы. Во 2-й подгруппе в сравнении с контрольной группой уменьшение продолжительности лечения в виде ускорения прорезывания лигатуры и заживления раны на 10,75 ± 3,98 и 11,01 ± 4,37 суток соответственно было обусловлено интенсификацией регенераторных процессов в послеоперационной ране и анальном канале. В результате настоящего исследования доказана наибольшая эффективность комбинации мази «Линкоцел» с магнитно-лазерным облучением при местной терапии параректальной раны.

В ходе послеоперационного лечения задержка мочи отмечена у 13 (13,1%) пациентов в основной группе и у 16 (17,4%) в контрольной, но она имела преходящий характер. При первой перевязке после извлечения тампона из прямой кишки мочеиспускание восстанавливалось самостоятельно. Нагноение послеоперационной раны в 1-й подгруппе имело место у 1 (1,96%) больного, в контрольной группе - у 8 (8,6%). Во 2-й подгруппе нагноений раны не отмечено. При нагноении назначались антибиотики внутримышечно с учетом чувствительности микрофлоры в течение 5 суток и продолжалось проводимое ранее лечение/что приводило к купированию процесса.

Экономическая эффективность модифицированного лигатурного метода обусловлена значительным сокращением сроков пребывания в стационаре и составляет в ценах на 01.01.04 в среднем 300188 рублей на 1-го больного, что в масштабах проктологического отделения Минской областной клинической больницы соответствует 10 686 679 рублям в год (42,63% экономии в сравнении с традиционным методом).

При анализе отдаленных результатов лечения выявлено, что у 2 (5,6%) пациентов 1-й подгруппы имела место недостаточность анального жома I степени, которая проявлялась недержанием газов. Показатели качества жизни после операции, оцененные пациентами, составили 4,8 ± 0,37 по пятибалльной шкале. Во 2-й подгруппе выявлена недостаточность анального жома I степени в 2 (4,6%) наблюдениях; аналогичные показатели качества жизни - 4,88 ± 0,33 балла. У 4 (8,3%) пациентов контрольной группы в послеоперационном периоде развилась недостаточность анального сфинктера I степени и еще у 3 (6,2%) - II степени; качество жизни было оценено в 4,67 ± 0,61 балла.

Таким образом, изучение отдаленных результатов лечения высоких транс- и экстрасфинктерных свищей прямой кишки показало, что предложенные нами методы оперативного пособия и местной терапии послеоперационной раны дают хороший эффект. Недостаточность анального жома в основной группе встречалась значительно реже (5% наблюдений), чем в контрольной (14,6%). Кроме того, у пациентов основной группы инконтиненция II степени не отмечалась, а была ограничена I степенью. В основной группе рецидивы свищей прямой кишки не выявлены.

Выводы

В данном исследовании доказана возможность ускоренного прорезывания лигатуры через анальный сфинктер. Ранние сроки прорезывания лигатуры у лабораторных животных не приводили к несостоятельности анального сфинктера, поскольку ко времени полного прорезывания лигатуры формировался рубец достаточной прочности, удерживающий мышечную структуру. Базируясь на этих результатах, мы применили метод ускоренного прорезывания лигатуры для лечения 99 больных с высокими транс- и экстрасфинктерными свищами прямой кишки, что способствовало сокращению времени прорезывания лигатуры в 1,8 раза в сравнении с рутинной методикой (12,92 ± 3,19 и 23,67 ± 4,77 суток соответственно).

Клинически и цитологически доказано преимущество мази «Линкоцел» при лечении послеоперационных параректальных ран, что проявляется в статистически достоверно более быстром снижении выраженности болевого синдрома, воспалительной тканевой реакции, уменьшении времени перехода в фазы репарации и регенерации (рана заживала в 1,4 раза быстрее) по сравнению с мазью «Левомеколь». Применение в послеоперационном периоде магнитно-лазерного облучения в комплексе с мазью «Линкоцел» значительно сокращало фазу воспаления и способствовало более раннему переходу к репарации и эпителизации (уменьшение времени заживления послеоперационной раны в 1,6 раза) в сравнении с контрольной группой. Это позволило добиться корреляции процесса гранулирования и эпителизации параректальной раны с вновь предлагаемыми темпами прорезывания лигатуры (18,46 ± 3,19 и 12,92 ± 3,19 суток соответственно).

При местной деструкции участка анального жома или его рубцовом замещении в зоне прохождения фистулы методом выбора является иссечение свища и затеков с экономным удалением поврежденных волокон анального жома, первичной сфинктеропластикой и проведением лигатуры через внутреннее отверстие стоническим затягиванием ее над неизмененным участком сфинктера.

=================
Вы читаете тему:
Лечение высоких свищей прямой кишки

1. Лечение хронического парапроктита (свищей) лигатурным методом.
2. Материалы и методы (операция лигирования анального сфинктера и мазь «Линкоцел»).
3. Результаты и обсуждение, выводы.

Ильин В. А. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 11, декабрь 2004.