Хроническим парапроктитом называется хроническое воспаление клетчатки вокруг (около) прямой кишки. Хронический парапроктит возникает при нерациональном и несвоевременном лечении острого парапроктита. При хроническом течении формируется свищ с внутренним отверстием в стенке прямой кишки, свищевым ходом в клетчатке таза и наружным отверстием на коже промежности.
Радикальное лечение хронического парапроктита - только хирургическое, хотя возможны консервативные паллиативные (облегчающие состояние) мероприятия:
- гигиена заднего прохода,
- промывание свищевого прохода антисептиками и растворами антибиотиков,
- мазевые повязки,
- физиотерапия и т.д.
Хирургическое лечение хронического парапроктита состоит из 4 групп операций:
- рассечение свища в просвет прямой кишки,
- иссечение свища в просвет прямой кишки (в нескольких вариантах),
- лигатурный метод (с помощью перевязки),
- пластические операции.
Каждому виду свища соответствует свой вариант оперативного вмешательства. Эта статья посвящена лигатурному методу лечения хронического парапроктита.
Хронический парапроктит является одним из самых распространенных заболеваний прямой кишки. Частота возникновения свищей прямой кишки колеблется от 7,6 до 32% от всех проктологических заболеваний. Существует несколько классификаций свищей прямой кишки. Все они, имея незначительные различия в деталях, в общем сводятся к разделению свищей в зависимости от уровня прохождения собственно фистулы относительно анального сфинктера. Лечение интрасфинктерных и низких транссфинктерных свищей несложно, эффективно, дает хорошие отдаленные результаты. К сложным свищам относят высокие транс- и экстрасфинктерные фистулы, часто сопровождающиеся множественными боковыми гнойными ответвлениями и полостями, хроническим воспалением в клетчаточных пространствах, находящихся вблизи свища, а также ранее оперированные. Для лечения высоких свищей применяется лигатурная методика ликвидации внутреннего отверстия.
После проведения лигатуры через внутреннее отверстие нить снаружи от ануса затягивают над волокнами анального жома. Под давлением лигатуры происходит прорезывание тканевого мостика с миграцией внутреннего отверстия в дистальном направлении, тем самым происходит его ликвидация. За прорезывающейся лигатурой щелевидная рана стенки анального канала и анального жома заполняется грануляционной тканью, формируется соединительнотканный рубец, удерживающий волокна анального сфинктера от расхождения. Параллельно вдоль стенки прямой кишки изнутри кнаружи идет заполнение неушитой части параректальной раны грануляциями. Объем этих операций значителен, продолжительный послеоперационный период обусловлен длительным сроком отхождения лигатуры и заживления послеоперационной параректальной раны. Пациент на длительное время утрачивает трудоспособность.
В ряде случаев при высоких свищах прямой кишки на фоне длительного, рецидивирующего течения заболевания, после перенесенных ранее неудачных операций, вследствие наличия гнойных затеков некротизируется или деформируется образующейся рубцовой тканью участок анального жома в зоне прохождения фистулы. Структуры нижнеампулярного отдела прямой кишки и параректальная клетчатка также подвергаются значительной рубцовой деформации. В таких случаях перед хирургом стоит задача не только ликвидировать свищ и его внутреннее отверстие, но и сохранить держательную функцию запирательного аппарата прямой кишки.
Использование лигатурного метода лечения свищей прямой кишки имеет определенные преимущества, которых недостает другим методикам. Во-первых, его применение сопровождается наиболее низкой частотой рецидивов; во-вторых, он подходит для лечения свищей высшей категории сложности; в-третьих, методика операции технически проста в исполнении.
Однако этому способу присущи и значительные недостатки:
1) большая длительность лечения - традиционно считается, что лигатура должна прорезываться не менее 20 дней, а по данным некоторых авторов, время отхождения лигатуры доходит до 30-40 суток;
2) возможное развитие недостаточности анального сфинктера в послеоперационном периоде.
Несмотря на то, что лигатурный метод используется в проктологии в течение длительного времени, возможности укорочения сроков прорезывания лигатуры и, таким образом, сокращения продолжительности лечения, остаются неизученными. Отсутствуют исследования, направленные на изучение морфологического строения анального сфинктера после его прорезывания лигатурой в различные сроки.
Особенность хирургического лечения высоких свищей прямой кишки в том, что после иссечения свищевого хода и проведения лигатуры параректальная рана заживает вторичным натяжением в условиях постоянного инфицирования высоковирулентной микрофлорой прямой кишки. При коррекции раневого процесса значительную роль играет видовой состав, вирулентность и чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам, использующимся в местном лечении после операции.
Заживление параректальной раны и ликвидация внутреннего свищевого отверстия - это единый взаимодополняемый процесс, поскольку только баланс скорости прорезывания лигатуры и заживления раны дает стойкое излечение без выраженной деформации мышечного каркаса промежности и развития послеоперационной инконтиненции. В литературе уделяется недостаточное внимание современному этиотропному лечению перианально-параректальных ран. Не разработаны методики ведения больных в послеоперационном периоде, способствующие сокращению времени заживления параректальной раны.
=================
Вы читаете тему:
Лечение высоких свищей прямой кишки
1. Хронический парапроктит и лигатурный метод лечения свищей.
2. Материалы и методы (операция лигирования анального сфинктера и мазь «Линкоцел»).
3. Результаты и обсуждение, выводы.
Ильин В. А. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 11, декабрь 2004.