Медикаментозное лечение
Современное эффективное медикаментозное лечение внутрипредсердной реентри-тахикардии включает такие стабилизирующие агенты как дигоксин, амиодарон, флекаинид и пропафенон в сочетании с фармакологической или электрической кардиоверсией (O'Donnel, Lanzberg, 2002).
Стандартными препаратами для лечения пациентов после операции Фонтена считаются дигоксин и квинидин (N. Yoshimura и соавт., 1999).
Применение антиаритмических препаратов для лечения IART (intraatrial reentry tachycardia - внутрипредсердная реентри-тахикардия) у пациентов после операции Фонтена нередко приводит к таким осложнениям как проаритмии, негативная инотропия, повышение частоты атриовентрикулярного блока, брадикардия, вторичная по отношению к подавлению синусового узла, и нарушения функции печени и щитовидной железы. Не смотря на свои потенциальные побочные эффекты, дигоксин является препаратом первой линии для лечения IART с медленным вентрикулярным ответом и минимальными симптомами. Если он оказывается неэффективным, могут быть назначены более мощные препараты, такие как прокаинамид, бета-блокаторы, амиодарон и соталол. Хотя в каждом медицинском центре имеются свои методики лечения аритмий, антиаритмические стратегии обычно включают дигоксин и препараты групп IA, IC и III. Большинство препаратов первого и третьего классов могут потенциально замедлять продолжительность IART цикла, а такой препарат как дигоксин необходим для снижения атриовентрикулярной проводимости.
У пациентов с кавапульмонарным анастомозом значительно снижена вариабельность частоты сердечных сокращений (ЧСС) и особенно снижены импульсы блуждающего нерва. Вариабельность ЧСС регулируется симпатической и парасимпатической активностью, отображая спонтанные изменения в автономной активности. ЧСС не является постоянной, но изменяется в течение времени (A. Rydberg и соавторы, 2004). Исследователи пришли к выводу, что у пациентов с тотальным кавапульмонарным анастомозом уменьшение вариабельности ЧСС прогрессирует с течением времени, и так как наблюдается значительная положительная корреляция между вариабельностью частоты сердечных сокращений и средним RR интервалом, можно предположить низкую вариабельность при более высоких значениях ЧСС.
Применение аблации
Электроанатомическое картирование является лучшим методом картирования после операции Фонтена. Бесконтактное картирование ограничено значительным уменьшением корреляции электрокардиограммы, времени и амплитуды более 40 мм от мультиэлектродного ряда и не может точно определить области рубца и низковольтажного эндокарда. Трудности контроля IART при помощи фармакотерапии и пейсмейкеров повысили частоту применения у пациентов после операции Фонтена радиочастотной катетерной аблации.
Широкомасштабное электрофизиологическое картирование позволило выявить зоны медленного проведения, которые определяют критические участки (перемычки). Применение радиочастотной аблации в этих точках должно разрушать макрореентри-цикл. Эти области включают:
- область между атриотомией и верхней и (или) нижней полой венами;
- область между кольцом трикуспидального клапана и отражательной перегородкой конструкции Фонтена;
- область между рубцом атриотомии и трикуспидальным кольцом.
Рис. 2. Выполнение процедуры Maze при ревизии циркуляции Фонтена по C. Mavroudis и соавторам. Цифрами указаны области аблационного воздействия.
Рис. 3. Внешний вид тотального кавапульмонарного анастомоза (модификации операции Фонтена с экстракардиальным кондуитом) с подключенными электродами после выполнения процедуры аблации
Рис. 4. Точки успешной аблации у 40 пациентов с циркуляцией Фонтена по K. K. Collins и соавторам
Несмотря на первоначальный 80% успех радиочастотной аблации (см. рис. 2-4), через два года после процедуры уровень рецидива достигает 50%. Трудности в достижении долгосрочного успеха после операции Фонтена являются мультифакториальными. Пациенты после операции Фонтена часто могут иметь множественные реентри-циклы, сложные контуры аритмии, ограниченные анатомическими барьерами. Лежащая в основе гетерогенная анатомия и (или) ширина перешейка могут значительно ограничить способность достичь линии полного блока реентри-круга.
=================
Вы читаете тему: Аритмии как осложнения после операций Гленна и Фонтена
- Сведения статистики об аритмиях после операций Гленна и Фонтена.
- Этиология, патогенез, особенности аритмий в кардиохирургии.
- Медикаментозное лечение и аблация после операции Фонтена.
- Показания к имплантации пейсмейкера и конверсия в модификацию операции Фонтена.
- Операция прямого анастомоза между нижней полой веной и легочными артериями.
Спринджук М. В. Республиканский научно-практический центр «Кардиология».
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 6, май 2008.