Лечение нозокомиальной пневмонии в особых случаях


Лечение больных нозокомиальной пневмонией с лейкопенией

У пациентов с количеством лейкоцитов <1000, но >100 в 1 мкл препаратами выбора служат: цефтазидим (фортум) или имипенем (тиенам), или цефепим (максипим), или меропенем. При отсутствии эффекта добавить ванкомицин или тейспланин (таргицид) + аминогликозид. У больных с выраженной лейкопенией отмечается рост грибков. Преобладает кандидомикозная инфекция. Преимуществом обладают препараты, имеющие внутривенный путь введения (микосист, амфотерицин В - при C. krusei); применение антимикотиков (кетоконазол, итраконазол) внутрь не рекомендуется.

У пациентов с количеством лейкоцитов <100 в 1 мкл препаратами выбора являются пиперациллин/тазобактам (пиптазоцим) или максипим + амикацин. При отсутствии эффекта следует добавить ванкомицин. Антимикотическая терапия такая же, как и в предыдущей группе.

 
Лечение больных нозокомиальной пневмонией с нейтропенией с предшествующем назначением антибиотиков широкого спектра

Актуальная микрофлора: St. aureus, Legionella spp., Candida spp., Aspergillus (возможны и другие грибки).

Препараты выбора: ванкомицин + аминогликозиды с антисинегнойной активностью или пенициллины с антисинегнойной активностью, или цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью + микосист или амфотерицин В.

Альтернативные препараты: имипенем или фторхинолон (кроме норфлоксацина), или ампициллин / сульбактам + микосист, амфотерицин В (при C. krusei).

 
Лечение нозокомиальной пневмонии у больных, получающих химиолучевую терапию или после пересадки костного мозга

Актуальные патогены: Citrobacrer spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp., St. aureus в сочетании с грибками: Candida spp., Aspergillus, Mucorrhizopus.

Препараты выбора: антисинегнойный пенициллин + антисинегнойный аминогликозид или цефалоспорин III поколения + антисинегнойный аминогликозид, или ванкомицин + антисинегнойный пенициллин + антисинегнойный аминогликозид + микосист, или амфотерицин В. Препараты резерва: фторхинолоны (кроме норфлоксацина) + клавоцин или имипенем.

 
Лечение нозокомиальной пневмонии на фоне сепсиса:

• С неустановленным первичным очагом: препараты выбора - цефтазидим +/- амикацин или тикарциллин/клавуланат. Альтернатива: ципрофлоксацин, цефепим, цефалоспорин III поколения + амикацин, цефпиром +/- амикацин, имипенем или меропенем.

• Интраабдоминальный: препараты выбора - цефалоспорины III поколения + клиндамицин или фторхинолон + клион. Альтернатива: 1. Меропенем, имипенем. 2. Пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат. 3. Цефпиром или цефепим.

4. Ампициллин / сульбактам +/- аминогликозид или клавоцин + аминогликозид.

• Послеродовый: препараты выбора - цефалоспорины III поколения + клиндамицин. Альтернатива: 1. Цефокситин + аминогликозид. 2. Имипенем или меропенем. 3. Пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат. 4. Фторхинолон + клион. 5. Цефалоспорины III-IV поколения +/- клион. 6. Ампициллин/ сульбактам +
аминогликозид или клавоцин + аминогликозид.

• Уросепсис; препарат выбора - фторхинолон. Препараты выбора: 1. Цефалоспорины III поколения. 2. Азтреонам + аминогликозид. 3. Имипенем или меропенем. 4. Цефпиром или цефепим.

• Ожоги; препараты выбора - ципрофлоксацин или офлоксацин. Альтернатива: 1. Цефтазидим + оксациллин (или ванкомицин). 2. Тикарциллин/клавуланат + аминогликозид. 3. Имипенем или меропенем. 4. Цефпиром или цефепим

• При внутривенном катетере; препарат выбора - ванкомицин. Препараты выбора: 1. Оксациллин + аминогликозид. 2. Цефалоспорин I-II поколения + аминогликозид. 3. Клиндамицин + аминогликозид (+/- рифампицин).

Критерии достаточности антибактериальной терапии:
• температура тела <37,5° С
• отсутствие интоксикации
• отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания 20
в мин)
• отсутствие гнойной мокооты
• нормализация лейкоцитов крови (нейтрофилов < 80%, юных
форм < 6%)
• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме

Таблица 5.

Антибактериальная терапия нозокомиальной пневмонии при известном возбудителе

Возбудитель

Монотерапия

Комбинация

Альтернатива

Е. coli Цефтазидим
Цефалоспорин III поколения
Азтреонам
Клавоцин
Цефалоспорин III поколения + аминогликозид  
Klebsiella spp. Цефтазидим
Цефоперазон
Азтреонам
Ципрофлоксацин
S: пиперациллин + аминогликозид
Тикарциллин/клавуланат + аминогликозид
Цефалоспорин III поколения + аминогликозид
R: имипенем + аминогликозид
Имипенем + фторхинолон
Enterobacter spp. Цефтазидим
Цефалоспорин III поколения
Ципрофлоксацин
Гентамицин или тобрамицин + цефалоспорин III поколения Азтреонам + аминогликозид
β-лактам + фторхинолон
P. aeruginosa Тикарциллин или азлоциллин
Цефтазидим
Цефалоспорин III поколения
Азтреонам или цефтазидим, или тикарциллин/клавуланат + тобрамицин
Уреидопеницил-
лин + аминопенициллин
Имипенем + аминогликозид
Ципрофлоксацин + цефтазидим или фосфомицин
Азтреонам + аминогликозид
5-лактам + фторхинолон
Acinetobacter spp.   Тикарциллин/клавуланат + амикацин
Цефтазидим + аминогликозид
Имипенем + амикацин
Имипенем + сульбактам
Рифампицин + фторхинолон или нетилмицин
Str. aureus и др. грам+ флора Тикарциллин/клавуланат
Ванкомицин
Имипенем/циластин
Рифампщин + ванкомицин
Клиндамицин + аминогликозид
Фузидиевая кислота + гликопептид


Длительность антибиотикотерапии при нозокомиальной пневмонии определяется индивидуально и зависит от основного заболевания, характера течения; она колеблется от 7-10 до 14-21 дня. Основным критерием завершения лечения является стойкая (в течение 3-4-я дней) нормализация температуры. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии.

Рекомендуются методы медицинской реабилитации, включающие физиотерапию, дозированные физические нагрузки и дыхательную гимнастику.

=================

Вы читаете тему:

Нозокомиальные пневмонии

  1. Что такое нозокомиальная пневмония
  2. Факторы риска и возбудители нозокомиальной пневмонии
  3. Диагностика нозокомиальной пневмонии
  4. Антибиотикотерапия нозокомиальной пневмонии
  5. Лечение нозокомиальной пневмонии в особых случаях
  6. Профилактическое применение антибиотиков при хирургических вмешательствах

Лаптева И.М., Крыжановский В.Л. НИИ пульмонологии и фтизиатрии, БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, август 2004.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: