Планирование беременности при сахарном диабете и классификация нарушений гликемии


Под термином «сахарный диабет» (СД) подразумевается заболевание, сопровождающееся хроническим повышением уровня глюкозы в крови, обусловленное абсолютным или относительным недостатком инсулина, и вызывающее метаболические нарушения в организме.

Согласно данным ВОЗ распространенность сахарного диабета в промышленно-развитых странах составляет 4-6%. На конец 2002 г. в мире зарегистрировано более 160 млн случаев сахарного диабета. Прогнозируется повсеместный рост заболеваемости сахарным диабетом, через 10 лет ожидается ее увеличение в 2 раза.

Проблема диабета и беременности известна давно, но не потеряла актуальности и до настоящего времени. Бенневиц более 170 лет назад впервые описал осложнения, возникающие при беременности у женщин, страдающих диабетом. Открытие инсулина позволило более эффективно лечить диабет и надеяться на успешную терапию при рождении детей от матерей с сахарным диабетом. Однако до последнего времени риск рождения ребенка с врожденными аномалиями и внутриутробная летальность при сахарном диабете превышали аналогичные показатели у здоровых женщин в 8-10 раз. Это в значительной степени было связано с отсутствием четкой стратегии подготовки женщин к беременности и недостаточной компенсацией сахарного диабета в период гестации.

В РБ функционирует «Республиканский центр по оказанию эндокринологической помощи беременным», где осуществляется специализированная консультативная и лечебно-диагностическая помощь данному контингенту, а также детям, рожденным от матерей с эндокринной патологией. В течение последнего десятилетия разработаны новые подходы к успешному решению проблемы беременности при сахарном диабете. Их суть заключается в следующем: планирование беременности; компенсация клинико-метаболических параметров в течение 12 месяцев до зачатия; совместное комплексное ведение беременности врачами эндокринологического центра и женской консультации с мониторингом основных прогностических показателей; самоконтроль диабета в домашних условиях в течение всего периода беременности; определение тактики ведения родов и послеродового периода с учетом характера течения сахарного диабета.

Доказано, что при использовании интенсивной (базис-болюсной) инсулинотерапии и самоконтроля большинство больных сахарным диабетом может надеяться на рождение здоровых детей. Исходы беременности зависят от компенсации патологии. Именно исходя из необходимости строгой компенсации сахарного диабета возникло и получило подтверждение понятие «планирование беременности», подразумевающее достижение и поддержание компенсации диабета в течение 6 и более месяцев до зачатия и в период гестации.

Согласно докладу экспертов ВОЗ во время планирования и течения беременности рекомендуется поддерживать следующие параметры углеводного обмена:

  • тощаковая (базальная) глюкоза крови 3,5-5,5 ммоль/л
  • постпрандиальная глюкоза 5,0-7,8 ммоль/л
  • гликированный гемоглобин (НВА) 5,0-6,0%

Поскольку поддержание столь строгих критериев невозможно без активного вовлечения женщины в процесс мониторинга и лечения сахарного диабета обязательным компонентом планирования беременности является обучение навыкам самоконтроля и мотивация пациентки к достижению компенсации сахарного диабета. При этом необходимо обеспечение рациональной контрацепции до возможного зачатия, контроль гликемии в период планирования и вынашивания беременности. В настоящее время принято считать, что противопоказаниями для беременности при сахарном диабете являются пролиферативная ретинопатия; нефропатия, сопровождающаяся альбуминурией более 500 мг/сут и стойкой артериальной гипертензией; диабетическая энтеропатия с выраженной диареей и потерей массы тела. Для обеспечения рождения здорового ребенка необходимо планирование беременности и поддержание строгой компенсации сахарного диабета не менее чем за 6 месяцев до зачатия. По уровню гликированного гемоглобина можно оценить компенсацию сахарного диабета за 60 предыдущих дней,а по содержанию фруктозамина - за 14-21-й день.

При планировании беременности обязательно предварительное обследование с определением класса сахарного диабета по классификации П. Уайт и прогноза беременности, медико-генетическое консультирование и беседа, касающаяся социальных и экономических аспектов жизни. Как правило, пациенткам с сахарным диабетом рекомендуется рожать в более молодом возрасте с минимальным «стажем» диабета, так как в это время имеется наименьшее количество сосудистых осложнений. Кроме того, следует оценить возможность негативного влияния любых медикаментов и исключить курение и употребление алкоголя.

Проблема контрацепции у женщин с различными нарушениями углеводного обмена должна быть решена строго индивидуально с учетом возраста, «стажа» диабета и выраженности поздних осложнений, а также наличия сопутствующих заболеваний. С целью контрацепции при сахарном диабете можно использовать барьерные методы (колпачки, диафрагма), внутриматочные контрацептивы (ВМС и др.), подкожные имплантаты, выделяющие прогестерон. При сахарном диабете целесообразно применять контрацептивные препараты с низким содержанием эстрогенов (марвелон, мерсилон, фемоден, трирегол, тризистон, триквилар и др.), которые не оказывают выраженного влияния на углеводный и липидный обмен.

Во время беременности у больных сахарным диабетом протеинурия, снижение клиренса креатинина и повышение артериального давления (АД) наблюдаются более чем в 50% случаев. При увеличении уровня АД выше 130/80 мм рт. ст. в период гестации назначаются нетератогенные антигипертензивные препараты: до зачатия могут быть использованы ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (капотен, каптоприл, моноприл и др.), β-блокаторы (селективные), антагонисты кальциевых каналов (нифедипин, верапамил), метилдопа (допегид); во время беременности противопоказано назначение ингибиторов АПФ, учитывая их выраженный тератогенный эффект.

Положительный прогноз беременности имеет место при уровне креатинина менее 175 ммоль/л и диастолическом давлении ниже 85 мм рт. ст. до зачатия. При содержании креатинина более 250 ммоль/л вероятность положительного исхода снижается почти в два раза.

Диабету беременной обуславливает риск различных осложнений - как у матери, так и у плода. Снижается чувствительность к инсулину, что является одной из причин развития кетоацидоза, поэтому для компенсации углеводного обмена требуется повышение суточной дозы инсулина. Наличие хронической гипергликемии у матери может обусловить не только врожденные аномалии, но и макросомию (крупный плод) с риском родового травматизма и диабетической фетопатии (специфическое осложнение у новорожденного). В то же время статистические данные свидетельствуют, что более чем у 90% женщин без выраженных осложнений сахарного диабета можно ожидать благоприятный исход беременности при условии строгого контроля компенсации заболевания.

Существует несколько классификаций сочетания беременности и сахарного диабета. Принято выделять прегестационный и гестационный сахарный диабет с учетом этиопатогенетических особенностей нарушений углеводного обмена.

Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999):

  1. Сахарный диабет типа 1.
  2. Сахарный диабет типа 2.
  3. Другие специфические типы диабета.
  4. Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с сахарным диабетом.
  5. Гестационный сахарный диабет.

Предрасположенность к сахарному диабету 1-го типа наследуется с низким риском заболевания (приблизительно до 5%, если страдает один из родителей). Сахарный диабет 1-го типа относится к аутоиммунной патологии. При наступлении и развитии беременности на фоне сахарного диабета отмечаются колебания уровней гормонов плаценты, что определяет динамику гликемии и потребность в инсулине в различные сроки гестации.

В ранний период беременности (до 16 недель) отмечается повышение уровня эстрогенов и прогестерона, что способствует увеличению секреции инсулина в организме матери. Данный процесс ведет к накоплению гликогена и усилению утилизации глюкозы периферическими тканями. В то же время активное поглощение глюкозы плацентой и снижение ее продукции печенью служит причиной утренней гипогликемии. Плацента является эндокринной железой, вырабатывающей эстрогены (эстриол, эстрон), прогестерон, пролактин, тестостерон, глюкокортикоиды, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, имеющие соматотропный, лактогенный, лютеотропный эффекты. На фоне снижения гликемии у беременной отмечается увеличение продукции свободных жирных кислот (СЖК) и кетоновых тел, частично за счет действия хорионического гонадотропина. Наряду с утренней относительной гипогликемией в данный период повышается уровень липидов (жиров) в плазме и отмечается снижение концентрации аминокислот.

Таким образом, в первые 16 недель избыток хорионического гонадотропина и повышение уровня эстрогенов приводят к улучшению усвоения глюкозы и снижению потребности в инсулине. Это усугубляется развитием токсикоза беременности.

Далее, в период гестации 16-28 недель, потребность в инсулине возрастает, что обусловлено активной выработкой плацентарных гормонов (лактогена, пролактина, соматотропина, транскортина, кортизола, тироксина). Во втором триместре беременности снижается чувствительность к инсулину,уровень глюкозы резко возрастает,так как уменьшается количество гликогена в гепатоцитах и усиливается продукция глюкозы печенью. Плацента играет большую роль в транспорте энергетических веществ к плоду. Глюкоза проходит через плаценту путем диффузии, в этот период аминокислоты более активно транспортируются через нее. Повышенный уровень аминокислот стимулирует рост β-клеток поджелудочной железы плода и способствует ускоренному выбросу инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой. Жирные кислоты проходят через плаценту путем зависимой от градиента диффузии, и в дальнейшем жировые клетки плода превращаются до триглицеридов. Плацента синтезирует также белки и стероидные гормоны, которые снижают эффективность инсулина и активируют расщепление липидов.

В третьем триместре беременности заметное влияние на гликемию оказывает продукция инсулина β-клетками плода. Следует помнить, что коррекция суточной дозы инсулина в этот период должна быть особенно тщательной, так как снижение дозы вводимого инсулина без достаточного контроля приводит к увеличению β-клеток плода и риску гипогликемии у новорожденного. В среднем потребность в инсулине на протяжении всего периода гестации увеличивается на 70-100%.

=================
Вы читаете тему:
Особенности течения сахарного диабета во время беременности.

1. Планирование беременности при сахарном диабете и классификация нарушений гликемии.
2. Обследования, диета и критерии компенсации сахарного диабета при беременности.

Забаровская З. В. Республиканский центр по оказанию эндокринологической помощи беременным.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2003.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: