Обследования, диета и критерии компенсации сахарного диабета при беременности


Сахарный диабет оказывает несомненное влияние на течение беременности, способствует формированию врожденных аномалий развития плода, диабетической фетопатии и других осложнений. Риск пороков развития особенно велик при гипергликемии у матери в первые недели беременности. Высокая гликемия в ранний период гестации может быть причиной самопроизвольного аборта. Метаболические процессы, характеризующие декомпенсацию сахарного диабета, оказывают тератогенный эффект, особенно в первые 8 недель развития плода, когда формируются основные органы. Частота врожденных пороков напрямую связана с выраженностью декомпенсации диабета. Основным механизмом врожденных аномалий развития является кислородное голодание вследствие усиленного образования гликированного гемоглобина.

Кроме того, в формировании аномалий развития имеет значение дефицит цинка, характерный для сахарного диабета, а также недостаточный уровень простагландинов. При декомпенсированном сахарном диабете врожденные пороки могут отмечаться почти в 30% случаев. Строгий метаболический контроль значительно уменьшает риск врожденных аномалий развития. Необходимо отметить, что для второй половины беременности при сахарном диабете характерны поздние гестозы, многоводие, преждевременные роды, инфекции мочевых путей.

При установлении беременности у женщины, страдающей сахарным диабетом, проводят следующие исследования: для оценки компенсации диабета - НвА1с и гликемия в течение суток; для оценки функции почек - креатинин крови, тест на микроальбуминурию; для регистрации ретинопатии - исследование глазного дна с расширенным зрачком; определяется артериальное давление (в горизонтальном и вертикальном положении); измеряется вес, рост, индекс массы тела (ИМТ) пациентки.

В первом триместре беременности первоочередной задачей является оптимизация гликемического контроля, которая включает рациональную дието- и инсулинотерапию. Необходимости в принципиальных изменениях диеты у больной сахарным диабетом во время беременности нет. Следует помнить о важности поступления в организм достаточного количества углеводов и белков. Суточная потребность в белках составляет 75-100 г. Основой рациона должна являться крахмалистая пища с высоким содержанием клетчатки. Сахарозаменители из-за тератогенного действия при беременности абсолютно противопоказаны. Калорийность диеты должна быть увеличена на 300 ккал по сравнению с энергетической ценностью до беременности. Для предупреждения гипогликемии утром и в ночные часы пища должна приниматься 6 раз в сут.

Ацетонурия на фоне беременности часто возникает при недостаточной калорийности пищи; данное состояние может привести к неврологической патологии у плода. При выраженной ацетонурии или глюкозурии необходимо дополнительное употребление углеводов. Следует избегать передозировки витамина А в связи с тем, что его избыток приводит к развитию патологии лица, ушей и органа зрения у плода. Необходим дополнительный прием фолиевой кислоты (4-6 мг в сут) до зачатия и в первые 12 недель гестации. Курение и употребление алкоголя в период беременности и лактации исключается.

Диетическое лечение в период беременности предусматривает:
1. Консультацию по рациональному питанию.
2. Расчет рациона по основным компонентам.
3. Индивидуальный план диеты:
а) количество (суточный калораж): 30-35 ккал/кг массы
б) качество (соотношение компонентов):

  • 55-60% углеводов
  • 16-20% жиров
  • 20-25% белков

в) режим питания: прием пищи 5-6 раз в сут.

Пределы увеличения массы тела:

  • для женщин с нормальной массой тела: 10-12 кг
  • при ожирении: менее 8 кг.

Дополнительно необходим прием:

  • поливитаминов с микроэлементами для беременных
  • железа (100 мг)
  • кальция (0,5-1,5 г) в зависимости от возраста и срока беременности
  • фолиевой кислоты (4-6 мг/сут).

Пациентка на протяжении всей беременности должна получать базис-болюсный (интенсивный) режим инсулинотерапии, который включает несколько (не менее 3-х) инъекций инсулина короткого действия и 1 или 2 инъекции инсулина пролонгированного действия. Количество болюсных введений определяется в основном в соответствии с частотой приема пищи и базисного в зависимости отфармакокинетики используемого пролонгированного препарата инсулина. Доза подбирается по уровню гликемии и обычно составляет 0,5-0,7 ЕД/кг массы тела. Во время беременности показаны препараты человеческого генно-инженерного инсулина как наименее иммуногенные. При признаках гипогликемии достаточно выпить стакан молока (230 мл) и измерить уровень глюкозы в крови. При гликемии ниже 3,3 ммоль/л вводится глюкагон подкожно или 40 мл 40%-го раствора глюкозы внутривенно струйно.

В первом триместре суточная потребность в инсулине может уменьшаться в связи с повышенной утилизацией плодом глюкозы, поступающей через плаценту, и снижением аппетита на фоне токсикоза. Этот период характеризуется склонностью к гипогликемическим состояниям. Доза инсулина может уменьшаться до 0,4 ЕД/кг массы тела. Инсулин короткого действия для оказания быстрого эффекта вводят подкожно в область боковой поверхности живота; пролонгированные препараты - подкожно в область бедра или плеча. Особой проблемой для беременных, страдающих диабетом, может стать утренняя рвота. Если перед завтраком больная вводит определенную дозу инсулина короткого действия, а затем начинается рвота, это может привести к гипогликемии. В таком случае рекомендуется не вводить большие дозы инсулина короткого действия перед завтраком и соответственно при этом ограничивать количество углеводов. Если уже до завтрака беременная чувствует тошноту, то из предосторожности утреннюю дозу инсулина короткого действия уменьшают. Это поможет предотвратить гипогликемические реакции (при наличии рвоты после завтрака). Через 2 часа после еды необходимо определить уровень сахара и при необходимости ввести инсулин короткого действия.

В процессе лечения необходимо контролировать гликемию в домашних условиях (перед каждым приемом пищи) и ацетонурию ежедневно. Ежемесячно в амбулаторных условиях следует определять уровень фруктозамина (в течение беременности предпочтение отдается этому тесту, отражающему степень компенсации сахарного диабета ретроспективно за предыдущие 2-4 недели).

Рекомендуемые критерии компенсации сахарного диабета, которые должны поддерживаться в течение беременности:

  • гликемия натощак 4,0-5,5 ммоль/л
  • постпрандиальная гликемия < 7,8 ммоль/л
  • гликемия через 2 ч после еды < 6,7 ммоль/л
  • фруктозамин < 285 мкмоль/л (каждые 2 недели) или HbAlc < 6% (1 раз в месяц)
  • отсутствие ацетонурии

Во втором триместре беременности на фоне интенсивной инсулинотерапии наряду с продолжением самоконтроля гликемии (не менее 2-х раз в день) следует определять кетоновые тела. Как правило, в этот период необходимо повышение дозы инсулина. В случае благополучного течения беременности во втором триместре потребность в инсулине увеличивается за счет контринсулярного действия плацентарных гормонов, повышенного липолиза и склонности к кетозу. Потребность в инсулине может составить 0,7-1,0 ЕД/кг массы тела. Если компенсация не достигнута, пациентка госпитализируется и переводится на подкожное 6-10-кратное введение инсулина короткого действия под контролем гликемии. При достижении клинико-метаболической компенсации больная выписывается с назначением 3-кратного введения человеческого генно-инженерного инсулина короткого действия и 1-й или 2-х инъекций человеческого генно-инженерного инсулина средней продолжительности действия.

Одновременно осуществляется лечение хронических (поздних) осложнений (нефро-, ретинопатия) диабета. Для нормализации АД рекомендуются метилдопа, нифедипин. Выявление признаков препролиферативной ретинопатии является показанием для срочной лазерной фотокоагуляции. В этот период проводится ультразвуковой мониторинг плода с целью диагностики пороков развития (18-24 недели - определение явных аномалий, 20-24 недели исследование сердца плода, 26 недель - измерение размеров плода и количества амниотической жидкости) и осложнений беременности (многоводие, аномалии прикрепления плаценты, многоплодие).

Мониторинг в третьем триместре беременности не отличается от описанного ранее. Однако следует помнить о возможности развития позднего гестоза, требующего дополнительного лечения. В данной ситуации плановая госпитализация в отделение патологии беременности осуществляется на З6-й неделе гестации. Пересматривается суточная доза инсулина. Если потребность в нем в поздние сроки беременности уменьшается, это говорит о несостоятельности плаценты и представляет угрозу для плода. В этот период продолжается базис-болюсный режим инсулинотерапии под контролем гликемии. При хорошей компенсации диабета не требуется внеплановой госпитализации больной. Однако при наличии акушерских, диабетических осложнений или при отсутствии документально подтвержденной хорошей компенсации сахарного диабета необходима ранняя госпитализация в отделение патологии беременности (1-я городская клиническая больница). Родоразрешение следует планировать на 38-й неделе гестации, а при хорошей компенсации сахарного диабета в более поздние сроки. Точное время родоразрешения зависит от акушерских и диабетических факторов, но не должно превышать 40 недель. При этом целесообразен мониторинг плода и амниоцентез. Индукцию родов проводят при помощи внутривенного введения синтоцинона и/или амниотомии, если планируются обычные роды. При затянувшихся родах или наличии осложнений может производиться кесарево сечение.

Благодаря достижениям современной медицинской науки пациентка, страдающая сахарным диабетом, имеет возможность родить здорового ребенка, если она находится под наблюдением в Центре эндокринной патологии беременности, где проводятся все необходимые мероприятия.

=================
Вы читаете тему:
Особенности течения сахарного диабета во время беременности.

1. Планирование беременности при сахарном диабете и классификация нарушений гликемии.
2. Обследования, диета и критерии компенсации сахарного диабета при беременности.

Забаровская З. В. Республиканский центр по оказанию эндокринологической помощи беременным.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2003.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: