Влияние антагонистов кальция на артериальную гипертензию по данным многоцентровых исследований


В соответствии с современными требованиями выбора лечения, основанного на доказательствах, лишь результаты многоцентровых сравнительных или плацебоконтролируемых исследований, проведенных с соблюдением требований GCP, могут служить основанием для рекомендаций к использованию того или иного препарата. Ведь именно такие исследования существенно ограничили сферу применения дигидропиридинов первого поколения.

К настоящему времени в крупномасштабных международных многоцентровых исследованиях изучены различные аспекты влияния АК на больных АГ.

В 2000 году закончилось исследование STOP-Hypertension-2 (Швеция), в котором участвовало 6628 больных в возрасте 70-84 лет. Сравнивались эффекты антигипертензивных препаратов - традиционных (диуретики и (β-адреноблокаторы) и новых (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и АК). Было показано, что АК и иАПФ у пожилых пациентов так же эффективно уменьшали сердечно-сосудистую смертность, как уже ставшие «золотым стандартом» диуретики и β-адрено6локаторы.

Аналогичное исследование у пожилых больных с изолированной систолической АГ (ИСАГ) - Syst-Eur (Systolic hypertension - Europe) - было проведено с использованием нитрендипина. В среднем 2 года наблюдали 4695 больных. Нитрендипин у этих пациентов достоверно уменьшал число сердечно-сосудистых и церебро-васкулярных осложнений. На фоне активного лечения общая смертность снижалась на 55%, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний - на 76%, частота возникновения инсультов - на 73%, сердечно-сосудистых осложнений - на 63%.

В 2000 году завершены еще 2 исследования - N0RDIL и INSIGHT.

Целью исследования NOROIL (Nordic DiLtiazem Study) было сравнение эффективности дилтиазема с β-адреноблокаторами и диуретиками у 10 881 больного АГ в возрасте 56-74 лет ДАД > 100 мм рт. ст. Дилтиазем уменьшал сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность так же эффективно, как β-адреноблокаторы и диуретики.

В рандомизированное многоцентровое исследование INSIGHT (Intervention as a Goal in Hypertension Treatment) было включено 6570 больных (средний возраст 65 лет) с АД выше 150/95 мм рт.ст. или с ИСАГ и наличием 1 дополнительного фактора риска. Пациенты получали нифедипин GITS (осмоадалат) или гидрохлортиазид самилоридом (коамилорид). Оба лекарственных режима достоверно снижали риск сердечно-сосудистой смерти, частоту возникновения инфаркта миокарда и инсульта и развития сердечной недостаточности.

Создание АК второго поколения шло в нескольких направлениях: это были либо препараты с замедленным высвобождением действующего начала, либо новые препараты, более активные и селективные в отношении определенных тканей, - что позволило приблизиться к идеальному антигипертензивному средству. Значительный период полувыведения предполагает прием препарата 1-2 раза в сутки. Гемодинамические эффекты однократного приема устойчивы. Концентрация препарата в плазме замедлена. Связь с рецептором усилена, что дает высокую тканевую селективность. Избирательностью действия обусловлены дифференцированные показания к применению. Поэтому побочные эффекты развиваются редко.

Наиболее приближены к идеальному антигипертензивному средству два относительно новых АК - лацидипин и амлодипин.

Лацидипин отличается высокой степенью липофильности, что позволяет молекуле глубоко проникать в липидный слой мембраны клетки, образуя депо препарата. Постепенно высвобождаясь из депо, лацидипин устойчиво связывается с рецептором медленного кальциевого канала. Препарат обладает высокой сосудистой селективностью.

В эксперименте и клинических исследованиях активность лацидипина в отношении мелких артерий и артериол значительно превышает его воздействие на миокард. Тканевые эффекты лацидипина не зависят от концентрации препарата в крови.

В 2001 году закончено международное многоцентровое двойное слепое рандомизированное сравнительное исследование ELSA (European Lacidipine Study in Atherosclerosis), в котором оценивали влияние лацидипина и атенолола на развитие и прогрессирование атеросклероза у больных АГ. Оба препарата использовали или в режиме монотерапии, или в комбинации с гидрохлортиазидом. В исследовании участвовало 3700 пациентов. Срок наблюдения - 5 лет.

Осуществлялся ультразвуковой контроль толщины средней оболочки сонной артерии. Продемонстрировано достоверное замедление прогрессирования атеросклероза сонных артерий в группе лацидипина по сравнению с группой атенолола. Частота сердечно-сосудистых осложнений достоверно не различалась на фоне двух режимов лечения, а частота инсультов была на 37% ниже на фоне терапии лацидипином, чем среди больных, получавших атенолол.

В настоящее время, пожалуй, одним из самых изученных и востребованных в экспериментальных и клинических исследованиях препаратов из группы АК является амлодипин.

Помимо основного, вазодилатирующего эффекта, у амлодипина отмечены дополнительные эффекты. Лечение этим препаратом приводит к уменьшению массы миокарда левого желудочка. На животных моделях доказано, что амлодипин предотвращает гипертрофию левых отделов сердца за счет снижения относительного содержания β-изоформы тяжелой цепи миозина и подавления исходно повышенных уровней тяжелых цепей β-миозина, α-актина и коллагена 1-го типа.

Амлодипин у больных АГ достоверно уменьшает гипертрофию и дилатацию левых отделов сердца. Это связано с тем, что препарат не влияет на активность симпатической нервной и ренинан-гиотензиновой систем (из-за продолжительного периода действия, в отличие от короткодействующих дигидропиридинов, активирующих эти системы и потому не обладающих способностью обеспечивать обратное развитие гипертрофии левого желудочка). Амлодипин препятствует ремоделированию не только левых отделов сердца, но и системных артерий у пациентов с АГ. В эксперименте доказано, что он ингибирует продукцию ДНК и белков в гладкомышечных клетках сосудов. Эксперимент показал достоверное уменьшение толщины средней оболочки и соотношения толщины медии к просвету коронарных, почечных, мезентериальных и бедренных артерий у крыс. Отмечено положительное действие амлодипина на функцию эндотелия, исходно нарушенную у больных АГ. Выявлено уменьшение исходно повышенной агрегации тромбоцитов на фоне лечения амлодипином. В связи с высоким риском развития сосудистых осложнений у больных АГ дополнительные эффекты амлодипина делают его еще более подходящим препаратом для лечения АГ.

В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании PREVENT (Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial) изучали эффективность амлодипина в предотвращении прогрессирования атеросклероза коронарных и сонных артерий у 825 больных. Диагноз ИБС был верифицирован с помощью коронарографии. После 3 лет наблюдения в группе пациентов, принимавших амлодипин, частота повторных госпитализаций в связи с ухудшением состояния больных была на 31% меньше, чем в группе плацебоконтроля. Амлодипин не влиял на прогрессирование коронарного атеросклероза, но значительно замедлял атеросклеротическое поражение сонных артерий. Уменьшение толщины стенки сонной артерии на фоне лечения амлодипином происходило независимо от динамики АД, что может отражать прямое антисклеротическое действие препарата.

В настоящее время продолжаются 5-летние сравнительные исследования «новых» АК и других препаратов: исследование ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) - сравнение атенолола и амлодипина; VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) - двойное слепое исследование влияния валсартана и амлодипина; INVEST (International Verapamil SR/Trandolapril Study) - крупнейшее исследование (27000 больных АГ), в котором сравнивается длительное действие верапамила SR и атенолола; исследование SHELL (Systolic Hypertension in the Elderly Long-term Lacidipine trial) - сравнение эффективности лацидипина и диуретика.

Таким образом, на сегодняшний день можно сделать следующее заключение о влиянии АК: обладая выраженной антигипертензивной активностью, они снижают частоту сердечно-сосудистых осложнений и летальность, воздействуют на основные факторы риска развития осложнений АГ - препятствуют ремоделированию миокарда и сосудов, являются метаболически нейтральными препаратами, обладают антиангинальной активностью, хорошо переносятся больными.

=================
Вы читаете тему:
Современные представления о роли и месте антагонистов кальция в кардиологии (по данным многоцентровых исследований)

1. Понятие об антагонистах кальция и их классификация.
2. Влияние антагонистов кальция на артериальную гипертензию по данным многоцентровых исследований.

Ливенцева М. М. РНПЦ «Кардиология».
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 6, сентябрь 2002.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: