Методика проведения фоторефрактивной кератэктомии


Тема: эксимерлазерная коррекция аномалий рефракции.

После инстилляции 0,5% раствора дикаина или других анестетиков и фиксации век векорасширителем приступают к проведению операции. В первую очередь производится удаление эпителия. Это необходимо для осуществления доступа к строме. Методы деэпителизации могут быть сгруппированы в три категории: механическая, химическая и лазерная.

Механическая деэпителизация. Механический способ удаления эпителия, использовавшийся в большинстве ранних исследований, представляет собой скарификацию эпителия лопаткой или шпателем. Следует избегать чрезмерной деэпителизации, для этого маркер оптической зоны центрируется по оптической оси и наносится круговая метка. Как правило, маркер оптической зоны 7,0 мм используется для 6,0 мм зоны фоторефрактивной кератэктомии. Становится видна граница необходимой деэпителизации, и кроме того маркер физически рассекает эпителий. Эпителий счищается лопаткой до края оптической зоны изнутри, не выходя за пределы метки. Большинство хирургов сначала очищают периферию, а затем снимают эпителий с центрального участка. Это позволяет избежать чрезмерной дегидратации центральной области во время длительной деэпителизации на периферии. После обработки скопления эпителиальных остатков удаляют с операционного поля. Перед использованием лазера поверхность должна казаться сухой или несильно увлажненной, так как любая остаточная влажность поглощает лазерную энергию и уменьшает оптический эффект фоторефрактивной кератэктомии.

Химическая деэпителизация. Фиксация эпителия может быть ослаблена с помощью применения токсичных для него агентов. Прямое применение этих капель нецелесообразно из-за их распространения к периферическому эпителию и лимбальным стволовым клеткам, которые крайне важны для реэпителизации после фоторефрактивной кератэктомии. Распределение средства по роговице может быть ограничено использованием пропитанного им диска из стерильной фильтровальной бумаги соответствующего размера — 7,0 мм в диаметре. После нескольких минут аппликации базальный эпителий очень легко удаляется. Наиболее часто с этой целью используются местно-анестезирующие препараты типа пропаракаина и тетракаина, хотя использовались и другие, например, токсичные антибиотики ряда аминогликозидов.

Лазерная деэпителизация. Вмешательство с рефракционной целью эксимерным лазером может быть осуществлено и через эпителий. Оптическая зона плоской абляции равна или слегка больше зоны абляции оптической. Если выключить освещение операционной и освещение микроскопа, во время удаления эксимерным лазером эпителия можно наблюдать кобальтово-синюю флуоресценцию. Строма роговицы не дает флуоресценции. Когда лазерная абляция переходит через эпителий, становятся заметны темные (нефлуоресцентные) островки, расширяющиеся с каждым импульсом, пока эпителий не будет полностью удален. Эпителий, как правило, толще в центре и нижней части роговицы. Поэтому деэпителизация может быть не совсем равномерной. Если лазер используется для полного удаления эпителия, это исключает необходимость дополнительных манипуляций, например, иссушить остаточную влагу на зоне перед последующей оптической фоторефрактивной кератэктомии. Поскольку часть стромы удаляется заключительными импульсами во время абляции эпителия, большинство хирургов, использующих эту технику, уменьшают закладку в программе коррекции от 0,50 до 2,5 D. Точная величина поправки изменяется в зависимости от техники выполнения и используемого оборудования.

После удаления эпителия приступают непосредственно к рефракционной процедуре — эксимерлазерной фотоабляции стромы. Любая модель эксимерлазерной офтальмологической установки требует ввода определенных параметров и во многих случаях хирургу предлагается выбор из нескольких специфичных параметров абляции. Обычно хирург задает желательную цель коррекции в диоптриях. Обычный источник ошибки при измерении рефракции в состоянии мидриаза — включение асферической крайней и средней периферии роговицы в процесс светопреломления, кроме этого изменяется положение (состояние) иридохрусталиковой диафрагмы.

Хирург должен проявить особую осторожность, ориентируясь на центр зрачка. Поскольку наиболее отдаленная точка роговичного купола находится приблизительно на 4 мм перед плоскостью радужки, нельзя просто полагаться на пациента, фиксирующего взгляд на центровочную метку лазерной системы. Лазерная система должна обеспечить возможность центрирования так, чтобы сам хирург мог определять размещение оптической зоны на роговице.

Быстродействующие системы слежения (трекинг-системы) за глазом необходимы для лазерных систем сканирующих маленьким пятном. Точная регистрация места воздействия лазерного пятна относительно другого необходима для достижения гладкой поверхности и предсказуемого результата. Кроме этого трекинг-системы способны поддерживать центрирование, если происходит движение глаза. Однако система будет следовать за местоположением луча, первоначально установленного хирургом, и если оптическая зона изначально децентрирована, устройство слежения переведет эту децентрацию на всю процедуру. Для лазеров с большой областью фотоабляции преимущество автоматизированной системы слежения не доказано.

В лазерной системе, позволяющей оператору устанавливать различные размеры оптических зон, периферийная мультизональная абляция может быть выполнена следующим образом: для коррекции 6 D сначала корригируется 4 D с 4,0 мм оптической зоной, затем 1,0 D с 5,0 мм оптической зоной, в конце 1,0 D с 6,0 мм зоной. Последовательное испарение стромы также производит «многопроходную» обработку поверхности. Эксимерные установки могут быть так запрограммированы, чтобы предложить хирургу возможность закладывать мультизональный контур в один проход, который может быть создан путем модификации алгоритмов, управляющих открытием апертур в системе.

После того как фотоабляция стромы завершена, необходимы инстилляции раствора антибиотика (например, 0,3% ципрофлоксацина гидрохлорида) и мидриатиков. Непосредственно после проведения фоторефрактивной кератэктомии необходимо местное применение сбалансированного солевого раствора, содержащего антиоксиданты (9) и гепарин (10). После этого накладывается асептическая повязка.

Далее: осложнения и послеоперационное ведение при проведении фоторефрактивной кератэктомии.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: