Диастолическая дисфункция; материалы и методы для оценки карведилола


В последние годы проблеме хронической сердечной недостаточности (ХСН) уделяется особое внимание. Это связано с тремя основными причинами: неуклонным ростом числа случаев ХСН, высокой заболеваемостью и смертностью несмотря на успехи в лечении и дорогостоящей терапией декомпенсированной формы.

Подходы к лечению ХСН на протяжении последних десятилетий претерпевали значительные изменения. Современные методы направлены не только на устранение симптомов, но и предотвращение возникновения и прогрессирования ХСН, снижение частоты перехода от бессимптомного нарушения функции левого желудочка (ЛЖ) к явной ХСН, а также уменьшение смертности. Годичная смертность больных ХСН остается очень высокой; даже при I функциональном классе (ФК) по NYHA она составляет 10%, при II ФК - около 20%, при III ФК - около 40% и при IV ФК достигает 66%.

В настоящее время хорошо известно, что существенный вклад в возникновение клинических признаков сердечной недостаточности вносит диастолическая дисфункция (ДД) левого желудочка. В многочисленных работах приводятся данные, что до 40% больных с сердечной недостаточностью имеют изолированную диастолическую дисфункцию, которая и является непосредственной причиной прогрессирования патологии. Очевидно, что лечение диастолической дисфункции следует начинать как можно раньше, до появления необратимых структурных изменений миокарда и систолической дисфункции. Как известно, наиболее частой причиной ХСН является ишемическая болезнь сердца (ИБС) (Беленков Ю. Н. и соавт., 1997). Это обусловлено не только выключением из сокращения участка миокарда, особенно после инфаркта миокарда (ИМ), но и процессами ремоделирования сердца, т.е. изменением структуры, размеров и (или) формы его камер, вызванным миокардиальным повреждением, перегрузкой давлением или объемом. Клинические наблюдения и результаты многочисленных экспериментальных исследований показали, что дисфункция левого желудочка при инфаркте миокарда необязательно является следствием необратимых фиброзных изменений, индуцированных инфарктом миокарда. Два других механизма могут вызывать более или менее длительную, но потенциально обратимую дисфункцию левого желудочка. Терминами «спящий» или «гибернирующий миокард» описывается состояние дисфункции левого желудочка в покое, на фоне его длительной гипоперфузии, которая полностью или частично исчезает после улучшения коронарного кровообращения и (или) снижения потребности миокарда в кислороде. При гибернации кардиомиоциты остаются жизнеспособными в течение длительного времени, и даже через несколько лет возможно восстановление функции левого желудочка. У больных, перенесших инфаркт миокарда, гибернация может обнаруживаться как в зоне, кровоснабжаемой связанной с инфарктом коронарной артерией, так и в более отдаленных участках. Следует подчеркнуть, что как гибернирующий, так и «оглушенный» миокард являются жизнеспособными, поскольку ухудшение кровоснабжения и нарушение сократимости миокарда в обоих случаях не сопровождается потерей клеточного метаболизма. Необходимо помнить, что чем раньше начнется лечение ХСН, тем лучшим будет эффект. Вначале терапия должна быть направлена не на устранение симптомов декомпенсации как таковых (которые обычно выражены минимально), а на защиту органов-мишеней с целью замедления прогрессирования болезни.

После завершения многоцентровых исследований (CIBIS II, MERIT-HF, US Carveduol Trial и COPERNICUS) β-адреноблокаторы (БАБ) стали мощным дополнением к стандартной тройной терапии ХСН сердечными гликозидами, мочегонными и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Признание β-адреноблокаторов - терапевтических агентов с отрицательным инотропным действием - в качестве одного из основных средств лечения ХСН значительно изменило представление о патогенезе и подходах к терапии данной патологии. Карведилол был первым β-адреноблокатором, рекомендованным к применению при ХСН. Уникальность препарата заключается в том, что он нетолько является неселективным β-адреноблокатором, но и обладает дополнительными положительными свойствами, которые имеют важное значение при ХСН, - вазодилатацией (вследствие α-блокады) и выраженным антиоксидантным эффектом (Feurstein R., Yue T.-L., 1994). Более того, являясь ярким нейромодулирующим агентом, в силу механизма своего действия он способен влиять не только на активность симпатоадреналовой системы, но и аналогичным образом на РААС. Более подробно особенности карведилола описаны нами ранее (Атрощенко Е. С., 1999).

Важно отметить следующее: на сегодняшний день применение β-адреноблокаторов у больных ХСН рекомендовано лишь в комбинации с ингибиторами АПФ помимо стандартной терапии. Однако в повседневной клинической практике это далеко не всегда возможно и целесообразно.

Исходя из этого, целью настоящей работы является оценка эффективности и безопасности неселективного β-адреноблокатора карведилола у больных с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным ХСН I ФК.

Материалы и методы

Было обследовано 98 человек. Критерием включения больных в исследование явилось наличие ИБС и постинфарктного кардиосклероза; давность инфаркта миокарда составляла от 1-го года до 3-х лет. Течение ИБС было осложнено начальной стадией ХСН I ФК тяжести по классификации NYHA. Диагноз устанавливался на основании клинической картины и результатов ЭхоКГ (обычные нагрузки не провоцировали возникновения слабости, сердцебиения, одышки): наличия нормальной или незначительно сниженной сократительной способности миокарда (фракция выброса [ФВ] составляла ≥ 45% и ≤ 60% по Tescholtz); данных о нарушении расслабления или заполнения левого желудочка (у всех больных наблюдалась диастолическая дисфункция с замедлением скоростных показателей пика Е и ускорением параметров пика А, т. е. «гипертрофический» тип трансмитрального кровотока). Для оценки диастолической функции определяли: скорости кровотока через митральный клапан (Ve, Va,); отношение пиков скоростей (Ve/Va); интегралы линейных скоростей потока (VTIe, VTIa); время ускорения потока (АТе); время замедления потока (DTe); время изоволюмического расслабления (ВИР). Ввиду ряда ограничений метода импульсной доплерЭхоКГ при оценке диастолической функции левого желудочка во избежание искажения характеристик трансмитрального кровотока исключались больные с митральной регургитацией более I степени, аортальной регургитацией выше I степени, тахикардией с ЧСС более 100 ударов в мин. Из исследования также исключались лица со сложным нарушением ритма, хроническими заболеваниями легких, артериальной гипертензией II-III степени, облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Всем больным были выполнены ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ с добутамином, велоэргометрическая проба (ВЭП) исходно, через 1 и 3 месяца терапии. Качество жизни (КЖ) оценивалось с помощью Миннесотского опросника «Жизнь с сердечной недостаточностью» (MLHF).

Стресс-ЭхоКГ производилась после клинического обследования и получения результатов ЭхоКГ и ЭКГ по стандартной методике. Оценивались конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО), фракция выброса левого желудочка и ЧСС. Для количественного определения локальной сократимости использовалась классификация сегментарного деления левого желудочка, предложенная Американским обществом эхокардиографии. Рассчитывался индекс нарушения регионарной сократимости (ИНРС или WMSI), количество сегментов с обратимой дисфункцией (гибернирующим миокардом [ГМ]), число нормокинетических сегментов (НС) и гипокинетических сегментов (ГС).

Карведилол (Дилатренд, Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд.) изначально назначался по 3,125 мг/сут; методом титрования доза доводилась до 25-50 мг/сут; средняя достигнутая доза составила 31,25 ± 11,1 мг/сут. Пролонгированные нитраты применялись при необходимости (наличие приступов стенокардии) у 28% пациентов в начале терапии (до 1-го месяца наблюдения); в дальнейшем потребности в приеме как пролонгированных нитратов, так и препаратов нитроглицерина короткого действия не возникало. Продолжительность курса терапии составила 3 месяца.

Пациенты, не принимавшие карведилол по субъективным причинам, были включены в группу контроля.

Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием пакетов программ «Microsoft Excel Access», «Биостатистика». Рассчитывались средние величины, их средние стандартные ошибки, доверительный 95%-й интервал и t-парный критерий Стьюдента. Для сравнения основной и контрольной групп использовался однофакторный дисперсионный анализ. Статистические различия выборок устанавливались при р < 0,05.

=================
Вы читаете тему:
Эффективность монотерапии β-адреноблокатором карведилолом (Дилатрендом) у больных с начальной стадией хронической сердечной недостаточности

1. Диастолическая дисфункция; материалы и методы для оценки карведилола.
2. Результаты и обсуждение оценки безопасности и эффективности карведилола.

Микулич Е. К., Атрощенко Е. С., Жилевич Л. А. РНПЦ «Кардиология».
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, октябрь 2003.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: