Введение
Создание полового члена после его травматической или ятрогенной утраты, а также при хирургической коррекции женского/мужского транссексуализма является сложной проблемой пластической и реконструктивной хирургии. На пути совершенствования оперативной техники перед хирургами стоял целый ряд задач. Во-первых, недостаточное развитие микрохирургии не позволяет осуществить полноценную фаллопластику. Как известно, под последней понимается приемлемый с эстетической и функциональной точек зрения результат. Во-вторых, до недавнего времени имела место некоторая однополярность взглядов на спектр проблем, связанных с фаллопластикой. Исторически сложилось, что интересующие нас вмешательства, равно как и разработка их методик, производились исключительно урологами. Ни в коей мере не умаляя достижений коллег в этой области, следует признать, что адекватного результата все-таки достигнуто не было. И наконец, в-третьих, травматическая или ятрогенная утрата полового члена занимает среди причин, побуждающих к подобному вмешательству (по нашим данным), только 26,3% всех случаев (5 из 19), остальные пациенты являются транссексуалами (женский/мужской).
Транссексуализм - патологическое состояние личности, заключающееся в полярном расхождении биологического и гражданского пола с половой самоидентификацией, т.е. стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу. Транссексуализм официально включён в «Международную классификацию болезней, травм и причин смерти». Тем не менее,в нашей стране этой проблеме не уделялось должного внимания, поэтому опыт зарубежных коллег в области фаллопластики как одного из этапов женской/мужской трансформации сложно переоценить.
Материалы и методы
С 1992 по 2000 гг. в Белорусском центре пластической и реконструктивной микрохирургии произведено 19 тотальных фаллопластик, из них в 3-х случаях утрата полового члена произошла в результате механической травмы и ожога, в одном половой член был ампутирован по поводу рака головки; 14 операций выполнено транссексуалам, одна - по поводу анорхизма.
Мы использовали три способа фаллопластики. На первых этапах (2 случая) основой послужила прямая мышца живота, которая на сосудистой ножке перемещалась через подкожный тоннель в проекцию неофаллоса, а затем укрывалась свободным микрохирургическим лучевым лоскутом. Вначале выполнялась подкожная мастэктомия с заготовкой кожи, после чего сегмент прямой мышцы живота на сосудистой ножке перемещался через надлобковый подкожный тоннель на место неофаллоса; из заготовленной кожи молочных желез на катетере формировалась неоуретра; осуществлялось закрытие раны на предплечье (патент № 2257 от 15.05.95). Относительная техническая сложность метода и невозможность проведения полноценного мониторинга жизнеспособности перемещённой мышцы в раннем послеоперационном периоде не способствовали широкому внедрению способа. Троим пациентам фаллопластика была выполнена свободной пересадкой мегакомплекса тканей предплечья с включением фрагмента лучевой кости и кожных ветвей лучевого нерва для последующей реиннервации (модификация способа Koshima I. et al., 1986; Meyer R.&Daverio P.J.,1987). Однако уже через год при рентгенологическом контроле отмечается частичная резорбция костной ткани.
Исходя из вышеизложенного в дальнейшем мы стали использовать для фаллопластики широко распространённый в практике пластической и реконструктивной микрохирургии кожно-мышечный лоскут на основе широчайшей мышцы спины - торакодорзальный лоскут . Основополагающим фактором выбора послужило то, что в состав ножки лоскута кроме артерии и вены входит торакодорзальный двигательный нерв. Он иннервирует широчайшую мышцу спины и обеспечивает восстановление двигательной функции неофаллоса путём первичной реиннервации. Кроме того, торакодорзальный лоскут позволяет формировать тело полового члена любого разумного размера без значительных потерь для донорской области и осуществлять фаллопластику одномоментно. Очевидно, в свете накопленного опыта именно этот подход является наиболее целесообразным.
Основные моменты методики и техники операции сводятся к следующему.
После предварительной маркировки донорской области пациента укладывают на операционный стол в положении на боку с разогнутой в плечевом суставе рукой. При взятии лоскута (средние размеры 15-18 х 12-15 см) предпочтение отдавалось левой стороне (у левши правой); это связано с тем, что после резекции части широчайшей мышцы спины на некоторый период снижается её функция. Желание облегчить бытовую составляющую послеоперационного периода и определило выбор подобной тактики. Важно также обратить внимание на чистоту кожных покровов донорской области (отсутствие рубцов, папиллом, родимых пятен, гнойничковых заболеваний, расчёсов и т.п.).
Техника взятия торакодорзального лоскута для фаллопластики аналогична таковой при подобных вмешательствах с иной целью. Следует помнить о том, что в состав питающей ножки должен входить и торакодорзальный двигательный нерв, а расстояние от края широчайшей мышцы спины, входящей в лоскут, до края кожной части должно составлять 1,5-2 см по всему периметру. В противном случае вероятность локальных краевых некрозов резко повышается (если указанное расстояние существенно увеличить, то возможен некроз из-за дефицита кровоснабжения, если уменьшить - из-за последующего отёка). Взятый лоскут сворачивается в трубку, из которой формируется тело и головка неофаллоса (рис. 1).
Рис. 1. Взятый и свернутый в трубку торакодорзальный лоскут
Рана донорской области ушивается первично. Если позволяют размеры дефекта и эластичность тканей, то накладывается обычный линейный шов. В противном случае применяют метод ротационной кожной пластики, что более предпочтительно, т.к. в позднем послеоперационном периоде подобный подход обеспечивает более благоприятный косметический результат. Линейные швы при значительном раневом дефекте имеют тенденцию к заживлению вторичным натяжением, а рубцы от них могут гипертрофироваться в дальнейшем.
После закрытия раны донорской области пациента укладывают на спину. В лобковой области, чуть ниже границы роста волос, поперечным разрезом рассекают кожу, тупо обнажая лобковые кости. В верхней трети левого бедра (2-3 см дистальнее паховой складки) выделяют бедренную артерию, большую подкожную вену и двигательный нерв нежной мышцы бедра (мышечная ветвь r.anterioris n.obturatorii sin.). Нерв выделяют, насколько это возможно, в проксимальном направлении и пересекают у самого вхождения в мышцу. Между ранами на бедре и в лобковой области тупым путём формируют подкожный тоннель шириною не менее 2,5-3 см для максимального исключения ущемления структур питающей ножки неофаллоса. Результатом вышеописанных действий является полностью подготовленное поле для фиксации, реваскуляризации и реиннервации неофаллоса.
Проксимальный конец мышечной части неофаллоса фиксируют отдельными лавсановыми швами (П-образными) к надкостнице лобковых костей. Затем сосудисто-нервная ножка неофаллоса через сформированный тоннель выводится в рану на бедре, где осуществляется анастомозирование с бедренными сосудами по типу «конец в бок» нитью 8/0 и накладывается эпиневральный шов нерва мышцы неофаллоса и выделенной моторной ветви r.anterioris n.obturatorii sin. Описанный этап возможно качественно выполнить только посредством микрохирургической техники.
После формирования всех анастомозов и включения неофаллоса в кровообращение (о чём свидетельствуют гиперемия последнего и выраженный капиллярный пульс) раны в лобковой области и на бедре наглухо ушиваются послойно отдельными узловыми швами (рис. 2 и 2а).
Рис. 2, 2а. Общий вид непосредственно после операции
Из 14 операций с использованием широчайшей мышцы спины только в одном случае наблюдался некроз дистальных 2/3 полового члена в результате натяжения краёв и последующего сдавления. В дальнейшем была выполнена фаллопластика комплексом тканей предплечья.
Таким образом, взятие торакодорзального лоскута даёт возможность одномоментно сформировать неофаллос с удовлетворительными эстетическими характеристиками (рис. 3), а наличие достаточного осевого кровообращения позволяет в дальнейшем производить реконструктивные вмешательства (например, образование мочеиспускательного канала) без риска нарушения питания органа.
Для стволовой уретропластики использовали микрохирургический лучевой лоскут (рис. 4 и 5). У транссексуалов создание уретры предусматривает ещё одну деталь - промежностную пластику.
Последняя заключалась в разобщении преддверия влагалища на две изолированные части: уретральную и влагалищную. Причём, как правило, при коррекции пола формирование мочеиспускательного канала ограничивается промежностным этапом, что связано исключительно с желанием пациента. Дело в том, что этого вполне достаточно для скорейшей психосоциальной реабилитации (появляется возможность мочеиспускания в стоячем положении). Уретропластику можно производить как одномоментно, так и в отдалённом послеоперационном периоде (рис. 6).
Обсуждение
Включение в состав питающей ножки торакодорзального лоскута двигательной нервной ветви и анастомоз её с однотипной ветвью к m.gracilis позволяет произвольно сокращать мышцу неофаллоса. Напряжение ее даёт возможность имитировать эрекцию и осуществлять полноценную интроекцию. В таких случаях эрекция заключается в напряжении мышцы неофаллоса, его утолщении и некотором укорочении (на 2-3 см) (рис. 7 и 7а), однако оно может быть и достаточно выраженным - до 5-7 см. В таком случае осуществление пациентом интроекции становится затруднительным. Для коррекции функции неофаллоса при последнем типе реабилитации используется так называемая «каркасная» фасциопластика мышечной основы органа. Суть ее сводится к циркулярной мобилизации мышцы неофаллоса и укутыванию её фрагментом широкой фасции бедра. При этом связи между мышцей и кожей остаются интактными у основания и на головке. Результатом является тугой фасциальный футляр, препятствующий утолщению неофаллоса и обеспечивающий более значительную ригидность.
Рис. 7, 7а. Эрекция неофаллоса
Первые признаки реиннервации мышцы полового члена наблюдаются через 12-16 недель после операции (в среднем к 30 неделям прорастание нервных окончаний завершается полностью). Необходимо отметить, что подобная реиннервация происходит только в 67% случаев. Это связано с тем, что в составе нервной ветви к нежной мыщце есть и чувствительная порция, а нерв к широчайшей мышце спины содержит в себе проприоцептивные волокна. Поэтому есть вероятность прорастания чувствительных окончаний по двигательным волокнам или же двигательных по проприоцептивным. В подобных случаях, а также при недостаточном напряжении мышцы неофаллоса для осуществления интроекции показано эндопротезирование органа.
К другим эстетическим операциям, выполняемым после фаллопластики, можно отнести создание венечной борозды и головки полового члена, пластику мошонки и эндопротезирование яичек силиконовыми протезами (у транссексуалов).
(Подгайский В.Н., Гришин И.Н., Стасевич О.В., Сербенков С.В., Мечковский С.Ю., Новицкий И.С, Батюков Д.В. БелМАПО, Минская ОКБ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 4, июнь 2002)