Острый панкреатит представляет собой воспалительно-дегенеративное поражение поджелудочной железы, вызываемое различными причинами и проявляющееся острыми болями в животе. По отношению к острым процессам в брюшной полости он составляет от 2,0 до 4% и 0,4-0,6% среди хирургической патологии. Данные об истинной распространенности острого панкреатита неполны, поскольку основаны на частоте госпитализации в хирургические стационары пациентов преимущественно с тяжелым течением болезни. Имеются все основания полагать, что легкая форма не регистрируется и протекает под другим диагнозом.
Острый панкреатит прижизненно стали распознавать и оперировать в начале XX в. Однако это был деструктивный вариант. Легкую форму патологии начали правильно диагностировать только с 70-х гг. В последние 10 лет число случаев острого панкреатита увеличилось в 3-4 раза. Наиболее распространен он среди женщин (в 2-3 раза чаще). Около 60% заболевших - лица, ежедневно употребляющие алкоголь в течение года и более. Более 50% пациентов имеют возраст 30-45 лет. Острый процесс в последующем переходит в хронический.
Результаты лечения острого панкреатита остаются неудовлетворительными. Общая летальность составляет 3-4%, послеоперационная - 15-20%, а при деструктивном поражении поджелудочной железы - 40-50%.
Поджелудочная железа - орган смешанной секреции. Основная масса ее клеток относится к внешнесекреторным. Эти клетки образуют маленькие дольки - ацинусы, из которых панкреатический сок по мелким выводным протокам поступает в главный проток (вирсунгов) и по нему - в двенадцатиперстную кишку. В течение суток поджелудочная железа выделяет до 1,5 л сока, содержащего амилазу, липазу, трипсин, мальтозу, лактозу и др.
Преимущественно в хвостовой части железы располагаются скопления желез внутренней секреции - островки Лангерганса. Они не имеют выводных протоков, и вырабатываемый ими гормон инсулин всасывается непосредственно в кровь и участвует в углеводном обмене.
Все ферменты, оказывающие влияние на расщепление продуктов питания и метаболизм, при поражении поджелудочной железы принимают участие в «самопереваривании» органа с развитием острого панкреатита. Этому способствуют заболевания желчного пузыря, желудочно-кишечного протока, ожирение, нарушение кровообращения поджелудочной железы, аллергические реакции, травмы, инфекции, отравления, беременность и др.
Часто острый панкреатит возникает на фоне патологии желчевыводящих путей (желчные камни, рубцовая стриктура общего желчного протока, спазм сфинктера Одди и др.). Это затрудняет отток желчи в двенадцатиперстную кишку и ведет к повышению давления в общем желчном протоке - синдром желчной гипертензии. При слиянии общего желчного и панкреатического протоков в общий канал перед впадением в двенадцатиперстную кишку гипертензия приводит к забрасыванию желчи в панкреатические протоки и вызывает активацию трипсиногена с развитием острого панкреатита. Заболевание также могут провоцировать застойные и воспалительные процессы в верхних отделах пищеварительного тракта (дуоденостаз, гастрит, язва). Выяснено также, что к возникновению острого панкреатита предрасполагает дисбаланс в системе протеолитических ферментов и их ингибиторов.
В течении патологии целесообразно различать следующие варианты: отечный, геморрагический панкреатит, панкреонекроз и гнойный панкреатит.
Симптомами, характерными для острого панкреатита, являются болевой, диспептический, воспалительный, перитонеальный и динамической кишечной непроходимости. Сильные боли в верхней половине живота, иррадиирующие в спину, - основной признак острого панкреатита. Установлена связь между областью иррадиации и локализацией поражения поджелудочной железы. Так, боли в поджелудочной области и правом подреберье свидетельствуют о патологии головки и тела железы; в эпигастрии и левом подреберье - тела и хвостовой части; под ложечкой (как бы стягивающие «ремнем, обручем») - всего органа.
При отечной форме острого панкреатита боли отмечаются в основном в верхней половине, при деструкции распространяются по всему животу.
Повышенная возбудимость желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванная раздражением солнечного сплетения с последующим парезом желудочно-кишечного тракта, обусловливает неукротимую рвоту.
Для острого панкреатита характерны интенсивные боли при относительно мягком животе. По мере распространения выпота выявляются напряжение и симптом раздражения брюшины. Пульсация брюшного отдела аорты не определяется из-за выраженного отека поджелудочной железы. В большинстве случаев наблюдается иррадиация болей в левое плечо и грудную клетку.
При остром панкреатите имеет место выраженная тахикардия. Артериальное давление в начальной стадии заболевания несколько повышено, а по мере его развития снижается. Отмечается бледность кожных покровов, слабость, холодный пот. Цианоз лица и местный цианоз боковых областей живота или вокруг пупка характерен для запущенных форм острого панкреатита.
Рано увеличивается число лейкоцитов и активность ферментов в крови и моче, особенно быстро амилазы, аминотрансфераз (ACT, АЛТ). Повышается активность трипсина крови, а его ингибитора, напротив, уменьшается. Растет уровень сахара в крови.
Клиническая картина при остром панкреатите может быть «стертой» при нормальных лабораторных показателях. В таких случаях необходимо динамическое наблюдение за больным с повторным исследованием крови и мочи и измерением температуры тела.
Существует много атипичных форм острого панкреатита, имитирующих клинику различных процессов в брюшной полости. Часто острый панкреатит «симулирует» острый холецистит. Однако боли при холецистите бывают более выраженными в правом подреберье, иррадиируют в правую половину грудной клетки, правое плечо и лопатку и не носят опоясывающего характера. Повышенная активность панкреатических ферментов в крови или моче является решающим диагностическим тестом.
При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки имеет место «кинжальная» боль, втянутая и напряженная брюшная стенка, не участвующая в акте движения, а также исчезновение печеночной «тупости». В начале заболевания наблюдается брадикардия и нормальная температура. Интоксикация развивается не так быстро.
При остром аппендиците пациент относительно спокоен. Нередко процесс начинается постепенно с боли в поджелудочной области, менее интенсивной, чем при панкреатите. В дальнейшем она более выражена в правой подвздошной области. Здесь же появляются напряжение мышц и положительный симптом Щеткина - Блюмберга.
Острый панкреатит и пищевое отравление имеют сходную клиническую картину. Однако при последнем на фоне незначительных болей в животе и диспептических явлений превалируют общие симптомы: слабость, головная боль, интоксикация. Решающим моментом диагностики служат высокая активность ферментов поджелудочной железы и данные эпидемиологического анамнеза.
Острый гастрит протекает с менее интенсивными болями, при относительно удовлетворительном состоянии больного рвота не столь мучительна и приносит облегчение.
Острая кишечная непроходимость может «симулировать» острый панкреатит, проявляясь рвотой и сильными болями. Однако они носят схваткообразный характер, усилена перистальтика, имеет место задержка газов и отсутствие стула. Рентгенологически определяются горизонтальные уровни в кишечнике. Иногда острый панкреатит трудно дифференцировать с заболеваниями легких и инфарктом миокарда. В этих случаях обязательны ЭКГ и рентгенологическое обследование.
Пациенты с подозрением острого панкреатита должны срочно госпитализироваться в хирургическое отделение. При выраженном болевом синдроме на догоспитальном этапе показаны спазмолитические препараты. В стационаре проводится комплексное медикаментозное лечение, включающее двустороннюю поясничную новокаиновую блокаду, введение полиглюкин-новокаин-антиферментной смеси, растворов глюкозы, хлористого кальция с витаминами группы В и С, мочегонных, инсулина, сердечных спазмолитиков и антигистаминных средств, а также голод 2-4 дня и противоинфекционные мероприятия.
При развитии разлитого перитонита или безуспешной интенсивной терапии в течение 1-2-х суток показано лапароскопическое дренирование брюшной полости и при необходимости расширенное хирургическое вмешательство. В первые 5-6 суток должны быть использованы антиферментные препараты (сандостатин, контрикал и др.). После операции обязательно проводят интенсивное лечение в полном объеме.
При отсутствии вмешательства после выписки из стационара пациенты должны в амбулаторных условиях получать медикаментозную терапию в течение 10-12 дней с соблюдением диеты.
После деструктивного панкреатита больные нетрудоспособны в течение 2-3-х месяцев; в этот период должно проводиться необходимое поддерживающее консервативное лечение, включающее делагил, ферменты поджелудочной железы.
Все пациенты, перенесшие острый панкреатит, нуждаются в диспансерном наблюдении и ежегодном санаторно-курортном лечении.
(Леонович С.И., Ревтович М.Ю. БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 4, июнь 2002)