Двусторонняя реконструкция груди и анализ собственного опыта

Двусторонняя реконструкция груди

При раке молочной железы имеет место высокий риск возникновения первичной опухоли с другой стороны. Но TRAM-лоскут не может быть поднят еще раз. На интактной стороне при профилактической мастэктомии в 20% случаев выявляется различная патология (протоковая гиперплазия с атипизмом клеток, дольковая карцинома in situ, протоковый, инвазивный рак), что служит обоснованием для подобного вмешательства.

По оценкам двусторонняя мастэктомия/реконструкция не более опасна, чем односторонняя. Однако установить показания к этой операции сложно. Она оправдана у тщательно отобранной группы молодых женщин с повышенной ожидаемой продолжительностью жизни и тем самым - риском возникновения повторной первичной опухоли, а также при трудностях в диагностике рака молочной железы.

При TRAM-пластике могут иметь место различные осложнения. Ранними являются кровотечение, гематома, лимфорея, некроз краевой или всего лоскута, липонекроз, расхождение краев раны; поздними - слабость апоневроза передней брюшной стенки.

Необходимо различать собственно грыжи и пролапс (растяжение брюшной стенки). Тест sit ups (способность сесть из положения лежа) является наиболее информативным при свободной пластике на одной ножке - 63%; при перемещенном лоскуте на одной мышце - 57,1%; при свободном на 2-х ножках - 46,2%; при перемещенном на 2-х ножках - 27,1% (Kroll et al., 1995).

По обобщенным данным, сетка уменьшает количество грыж и выпячиваний передней брюшной стенки с 43 до 4%.

R. Zienwicz и J. May (1995) отмечают, что средняя частота несостоятельности апоневроза в отдаленные сроки составляет 10%. Однорядный шов приводит к ней в 35% случаев, двухрядный шов + синтетическая сетка - в 6%.

Анализ собственного опыта реконструкций

В Центре пластической и реконструктивной микрохирургии к 2002 г. произведено 27 отсроченных реконструкций груди после мастэктомии (24 по поводу рака молочной железы, 1 - гнойного мастита, 1 - при аплазии молочной железы), в том числе 24 TRAM-лоскутом (одной пациентке в связи с его некрозом выполнено эндопротезирование).

Таблица 1. Методы реконструкции

Восстановление после мастэктомии по поводу рака осуществлялось через 2-18 лет (в среднем через 5). Все женщины на начало 2001 г. живы. Рецидивов не выявлено.

Произведено 7 операций слева и 17 справа. Впоследствии 14 пациенткам выполнена редукционная маммопластика сохранной железы и 10 - реконструкция соска.

Возраст больных составил от 30 до 48 лет (в среднем 42 года).

Длительность восстановления свободным TRAM-лоскутом колебалась от 4 до 5,5 ч (в среднем 4,75); при лоскуте на ножке -от 4,5 до 8 ч (при дополнительной реваскуляризации) (в среднем 5,5).

Дефект апоневроза передней брюшной стенки укрыт лавсаном в 3-х случаях, в остальных - местными тканями.

Длительность пребывания в стационаре при пластике свободным лоскутом составила от 18 до 53 дней (в среднем 25), при пластике на ножке - от 18 до 25 дней (в среднем 20).

Наркотические анальгетики использовались в течение 2-х дней после операции (в среднем 3,5 раза).

Через 1-6 лет после вмешательства проанализированы симметричность и форма реконструированной железы по сравнению с сохранной. Критерии оценки при практически полной симметрии - отлично; при удалении лоскута - неудача; при наличии лоскута, но отрицательном эстетическом эффекте - плохо; при наличии некоторой асимметрии - хорошо. Удовлетворительным считался результат при статусе между «хорошо» и «плохо». Аналогично была оценена форма.

Таблица 2. Оценка симметричности (соответственно с /без редукции сохранной железы) и формы восстановленной груди*

* Использование TRAM-лоскута.

Таким образом, более чем у 60% больных результаты были хорошими и отличными.

Отмечено, что несмотря на отсутствие нейрорафии у всех женщин имело место восстановление чувствительности кожи лоскута, причем не было строгой зависимости между ее степенью и временем после операции.

Пациентками оценивались тактильная, температурная, болевая и сексуальная чувствительность. Тактильная чувствительность определялась в 4-х квадрантах. В латеральных она присутствовала чаще (87,5%), чем в медиальных (75%). Расстояние различения 2-х уколов было меньшим также в латеральных квадрантах (от 1,5 до 4,3 см и от 2,6 до 3,6 см соответственно) и у большинства обследованных.

Болевая чувствительность была оценена как хорошая в 7, удовлетворительная в 5, плохая в 11 случаях с преимущественной локализацией чувствительности в латеральных квадрантах.

Из 12 женщин, которые считают грудь эрогенной зоной, у 2-х сексуальная чувствительность восстановилась до хорошей и у 2-х до плохой.

Реконструированная ареола, хотя и была в большинстве случаев по форме и цвету оценена высоко, располагалась, по-нашему мнению, недостаточно симметрично относительно сохранной, что связано с некоторым птозом редуцированной железы после операции и продолжающимся изменением формы восстановленной груди.

Сравнивался цвет кожи реконструированной груди с цветом прилежащей кожи и сохранной груди. Разница отсутствовала в 5, была незначительной в 14 и значительной в 4-х случаях.

Рубец на брюшной стенке не превышал 1 см в ширину и не беспокоил пациенток.

Чувствительность кожи живота была нарушена у 5 (к моменту осмотра у 3-х) больных с локализацией между пупком и рубцом по средней линии.

На вопросы: достигли ли вы поставленной перед собой цели, сделав операцию; рекомендовали бы вы эту операцию другим женщинам; поддерживал ли ваш муж идею восстановления груди, все обследуемые ответили положительно.

Лишь одна пациентка не отметила результата коррекции восстановленной груди при изменении массы тела.

Мы констатировали следующие осложнения:

1. краевая ишемия лоскута (7);
2. краевой некроз лоскута (5);
3. рубцовая деформация с недостаточностью объема (1);
4. тотальный некроз лоскута (1);
5. свищ брюшной стенки (1);
6. рожистое воспаление в области TRAM-лоскута при 2-й операции (1);
7. гематома (1);
8. грыжа живота (2).

=================
Вы читаете тему:
Восстановление груди: обоснованный выбор

1. Восстановление груди:эктопротезы и протезирование.
2. Реконструкция груди собственными тканями.
3. Двусторонняя реконструкция груди и анализ собственного опыта.

Подгайский В.Н., Батюков Д.В., Сербенков СВ., Мечковский СЮ., Новицкий И.С, Стасевич О.В. БелМАПО, Минская ОКБ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 4, июнь 2002.