Интенсивная терапия при остром отравлении амитриптилином

Патогенетическая терапия

Коррекцию кровообращения необходимо осуществлять при исследовании кардиогемодинамики.

Кардиомониторинг выявлял различные нарушения ритма и проводимости, а также отклонения от заданных параметров частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Электрокардиография (ЭКГ) дополнительно фиксировала изменения в проводящей системе сердца и позволяла обнаружить повреждения в миокарде. Ее производили ежедневно, до отсутствия токсического вещества в биологических средах, в последующем - по показаниям.

Анализ ритмической деятельности сердца при поступлении выявил, что у 157 (92%) пациентов наблюдалась синусовая тахикардия, ЧСС составляла в среднем 112 ударов в минуту. Желудочковая и предсердная экстрасистолия отмечена у 34 (19,8%) человек, нарушение проводимости - у 54 (32%), из них атриовентрикулярная блокада - у 17 (31%) и внутрижелудочковая - у 37 (69%).

Различные изменения конечной части желудочкового комплекса имели место у 72 (42%) обследованных.

Для купирования суправентрикулярных тахиаритмий принимали β-адренергические блокаторы: обзидан по 20-80 мг или атенолол по 25-100 мг в сутки. Препараты отменяли после нормализации состояния в среднем на 2-3-и сутки от момента госпитализации.

Более серьезным нарушением ритма являются желудочковые тахикардии или частые экстрасистолы. В таких случаях назначали внутривенно лидокаин по 80-120 мг. При прогрессирующей недостаточности гемодинамики методом выбора являлась электрическая дефибрилляция (кардиоверсия).

При комплексной интенсивной терапии лишь у 9% больных с блокадой сердца потребовалась медикаментозная коррекция атропином в связи с нарастанием недостаточности кровообращения.

Неинвазивные методы исследования центральной гемодинамики и эхокардиография показаны для выявления скрытой сердечной недостаточности (особенно пациентам, принимавшим ранее амитриптилин), определения типа кровообращения и уточнения функциональных и органических изменений в сердце, а также при сопутствующей сердечной патологии.

Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от тяжести состояния, которую оценивали по уровню сознания, внешнему дыханию, артериальному давлению, ЧСС, данным ЭКГ, химико-токсикологического исследования биологических сред, биохимическим и общим показателям крови и мочи, кислотно-щелочному балансу.

Центральную гемодинамику изучали с помощью аппаратно-программного комплекса «Импекард». В 1-й группе (легкое отравление), где диагноз подтверждался лишь наличием препарата в крови и моче, изменения наблюдались у 12% пациентов с гипокинетическим типом кровообращения. Во 2-й группе отклонения центральной гемодинамики от нормы выявлены у 29% обследуемых (также с гипокинетическим типом).

В 3-й группе они имели место у 49% больных с гипокинетическим и гипокинетически-застойным типом кровообращения.

При ЭхоКГ на аппарате «Acuson 128 ХР/10» у 87% пострадавших отмечено нарушение процессов расслабления и снижения растяжимости миокарда левого желудочка (ЛЖ), что способствовало уменьшению скорости раннего диастолического наполнения последнего. Также о депрессивном влиянии на сердце свидетельствовало снижение амплитуды движения межжелудочковой перегородки и как проявление компенсаторной реакции -гиперкинез задней стенки ЛЖ.

При гипокинетическом типе кровообращения и скрытой сердечной недостаточности (ДНЛЖ выше 18 мм рт. ст.) в комплексную интенсивную терапию включали один из препаратов нитратного ряда - нитроглицерин (1% - 3-5 мл) или изокет (0,1% -10-20 мл). Лечение проводили под контролем АД. Редукция ОПСС после введения нитратов на фоне уменьшения уровня ДНЛЖ свидетельствовала о том, что они обеспечивают гемодинамическую разгрузку за счет снижения венозного возврата.

Антиоксидантная терапия (введение биологически активных веществ)

Витамин С (аскорбиновая кислота) имел двойное действие: во-первых, служил катализатором в синтезе кортикостероидов из холестерола, во-вторых, являлся водорастворимым антиоксидантом. Назначали аскорбиновую кислоту по 500-750 мг в сутки.

Витамин Е (а-токоферол) - жирорастворимый антиоксидант, эффективный только в паре с водорастворимым. Выявлено, что концентрация витамина Е в плазме крови у больных снижена в 3,5 раза по сравнению с контрольной группой. Назначали витамин Е в дозе 300-600 мг в сутки.

Благодаря антиоксидантному влиянию усиливалось противовоспалительное действие гормонов, подавлялось перекисное окисление липидов, стабилизировались клеточные мембраны и сосудистая стенка.

Профилактика и коррекция осложнений

При тяжелых экзогенных интоксикациях, сопровождающихся коматозным состоянием, гиповентиляцией, высокой концентрацией препарата в крови (более 15 мг/л) и микст-отравлениями, для предупреждения пневмонии начиная с первых суток применяли антибиотики широкого спектра действия. При этом учитывали нозокомиальную инфекцию и выполняли посев мокроты с целью определения чувствительности флоры.

Глюкокортикоиды в сверхвысоких дозах для профилактики и лечения внутрибольничной пневмонии назначали 12 больным в первые сутки отравления.

Пульс-терапию осуществляли однократно внутривенно капельно - 500-1000 мг преднизолона в 250 мл физиологического раствора или 5%-й глюкозы в течение 45-60 мин. Клинический эффект наблюдался у 9 (75%) пациентов.

Для предупреждения гиперкоагуляционного синдрома при гормональной терапии с целью улучшения микроциркуляции и проникновения лекарственных средств в зону воспаления подкожно вводили гепарин по 5000 ЕД через 8 часов. Побочных реакций не выявлено.

Для нормализации метаболизма в миокарде показаны внутривенные инъекции рибоксина по 10-30 мл в сутки (функциональный антагонист амитриптилина).

При нарушении сознания (сопор, кома) вследствие влияния амитриптилина на центральные холинорецепторы назначали ноотропный препарат пирацетам по 30-60 мл в сутки.

Выводы

1. Экстренная детоксикация организма при остром отравлении амитриптилином способствовала быстрому снижению его уровня в крови и развитию осложнений.
2. Динамика ЭКГ и круглосуточное кардиомониторирование обеспечивали контроль за интенсивной терапией, направленной на коррекцию изменений сердечно-сосудистой системы.
3. Больным в коматозном состоянии, а также с психотическими нарушениями проводили профилактику инфекционных осложнений с первых суток, что предупреждало развитие пневмонии.

=================
Вы читаете тему:
Комплексная интенсивная терапия при остром отравлении амитриптилином

1. Острое отравление амитриптилином: выведение токсических веществ из организма.
2. Интенсивная терапия при остром отравлении амитриптилином.

Приступа В.Ч. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 4, июнь 2002.