В последние годы отмечены определенные положительные сдвиги в результатах лечения больных со злокачественными опухолями; при этом свыше 50% пациентов практически излечиваются. Достижения современной клинической онкологии прежде всего связаны с ранним выявлением злокачественной опухоли и совершенствованием мультимодальной терапии с использованием современных методов лечения - хирургического, лучевого, лекарственного и иммунологического.
Изучение состояния медицинской помощи в развитых индустриальных странах (США, Англия, Германия, Япония и др.) показывает, что почти 70% всех онкологических больных получают лучевую терапию (ЛТ) либо в виде основного или паллиативного метода, либо в форме адъювантного лечения [2]. Реализация современных программ ЛТ, предусматривающих необходимость облучения больших объемов тканей и подведения к опухоли высоких уровней поглощенных доз, способствует существенному улучшению результатов лечения онкологических больных, однако неизбежно сопровождается постлучевыми повреждениями. Так, при ЛТ рака легкого (РЛ) по «радикальной» программе (дозы более 60 Гр) явления пульмонита встречаются практически у всех больных. Пульмонит наблюдается также при лучевом лечении рака молочной железы, лимфогранулематоза и других злокачественных опухолей, при которых в зону облучения попадает ткань легкого. Лучевые повреждения легких возникают в связи с тем, что толерантность легочной ткани к лучевым воздействиям находится в пределах 35-40 Гр, а при лечении злокачественных опухолей используют суммарные очаговые дозы около 60-80 Гр [3, 5, 6]. Современные схемы комплексного лечения рака, основанные на широком использовании адъювантной полихимиотерапии, повышая эффективность, существенно увеличивают риск посттерапевтических повреждений легких.
Посттерапевтические пульмониты (ПП) сопровождаются выраженными клиническими проявлениями, ухудшают качество жизни больных и требуют назначения соответствующей лекарственной терапии. Учитывая, что в результате лучевого (химиолучевого) лечения рака легкого полная резорбция новообразования наступает у 10-86% больных в зависимости от морфологического строения опухоли и методики терапии, во многих случаях сохраняется остаточная опухоль [1, 4]. Поэтому крайне важно тщательно дифференцировать посттерапевтические повреждения легочной ткани и остаточную опухоль или рецидив. В диагностике и дифференциальной диагностике ПП и рака легкого ведущее значение имеет рентгенологический метод.
Появившиеся в последнее время новые технологии медицинской визуализации: рентгенодиагностические комплексы с цифровой обработкой изображения, многосрезовая компьютерная томография (КТ) с высоким разрешением позволяют обнаружить тонкие структурные изменения легочной паренхимы и бронхиального дерева, идентифицировать ранние признаки повреждения легких, провести четкую дифференциальную диагностику.
В НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова выполнены исследования с целью разработки алгоритма дифференциальной диагностики ПП и РЛ. При этом вначале изучены результаты обследования 207 больных (рак легкого - 127 человек, лимфогранулематоз - 31, рак молочной железы - 61), получавших ЛТ на область грудной клетки с захватом ткани легкого. Это позволило уточнить имеющиеся данные по рентгеносемиотике ПП и предложить при обследовании больных РЛ после курса лучевой/химиолучевой терапии последовательность рентгенологического исследования с целью дифференциации пульмонита и резидуальной опухоли или рецидива рака легкого.
Схема обследования предусматривает 3 этапа визуализации, так как проходя последовательные стадии развития, постлучевой пульмонит имеет различную рентгенологическую картину.
На I этапе спустя 1,5-2 месяца после завершения ЛТ выполняется стандартное рентгенологическое исследование.
Характерными рентгенологическими признаками пульмонита на этом этапе, по нашим данным, являются: небольшая деформация легочного рисунка и/или наличие малоинтенсивных очаговых теней без четких контуров. Изменения локализуются в прикорневой области, а также в задних сегментах легкого (SII, VI, X), что соответствует полям облучения. Невыраженное подтягивание корня легкого кверху, незначительная приподнятость купола диафрагмы, едва заметное смещение тени средостения в сторону поражения может свидетельствовать о возникновении пульмонита и раннем фиброзировании легочной паренхимы. Однако эти симптомы также имеют место и при объемном уменьшении легочной ткани, обусловленном нарушением проходимости бронха, т.е. сдавлением или обтурацией его просвета опухолью. Дифференцировать эти два патологических состояния по данным стандартной рентгенографии, как правило, затруднительно. Линейная томография в 80% случаев позволяет определить состояние бронхов - их проходимость, ширину просвета, а также оценить степень регрессии опухоли.
В неясных случаях целесообразно использование цифровых технологий, в частности DFR-томографии (цифровая флюорорадиография) под контролем монитора, что позволяет выбрать оптимальную проекцию для выявления патологических изменений и выполнения прицельных томограмм, в т. ч. с увеличением изображения «зоны интереса».
При использовании этой технологии дополнительно выявляются важные рентгенологические симптомы пульмонита: периваскулярная (усиление, обогащение легочного рисунка) и перибронхиальная (утолщение стенок и нечеткость контуров сегментарных и субсегментарных бронхов) инфильтрация, уплотнение межуточной ткани, а также формирование нежной фиброзной тяжистости, обеднение бронхососудистого рисунка в плащевом слое легкого.
Уменьшение размеров тени опухоли по сравнению с исходной, а также восстановление проходимости бронхов, выявляемые на DFR-томограммах, позволяют с наибольшей вероятностью рассматривать указанные изменения в легком как признаки пульмонита и дифференцировать с нарастающей гиповентиляцией вследствие продолжения роста опухоли легкого и обтурации просвета бронха.
Более точным методом выявления раннего пульмонита является компьютерная томография, при которой определяется симптом «матового стекла» - гомогенное повышение плотности легочной ткани, на фоне которого хорошо дифференцируется сосудистый рисунок. Такие изменения могут быть выявлены уже через 3-4 недели после завершения ЛТ [6]. При стандартном рентгенологическом исследовании эти явления не визуализируются.
На II этапе рентгенологическое исследование производится через 3 месяца после окончания ЛТ. На стандартных рентгенограммах определяется снижение прозрачности легочной ткани за счет слившихся участков инфильтрации вплоть до тотального затемнения всей доли или легкого. На линейных томограммах при этом хорошо видны бронхи, стенки их утолщенные, неровные. Одновременно отмечается гомогенизация корня легкого, более выраженное его смещение кверху, приподнятость купола диафрагмы на пораженной стороне. На фоне описанных изменений выявить тень опухоли, как правило, невозможно. На цифровых томограммах (DFR-томография) характер затемнения легочной ткани представляется неоднородным за счет чередования участков инфильтрации и неповрежденных долек легочной паренхимы. Отчетливо выражены симптом «воздушной бронхограммы», плевральная реакция в виде неравномерного утолщения паракостальной и междолевой плевры.
Наиболее информативным методом является компьютерная томография, позволившая в 90% случаев на фоне выраженных инфильтративных изменений легочной ткани не только дифференцировать тень опухолевого узла с солидной плотностью (35-40 ед. Н), но и определить ее размеры и характер роста. Кроме того, при КТ четко выявляются участки сливной инфильтрации, а также очаги просветления, которые являются отображением нормальной легочной ткани (неповрежденные дольки), фиброзные тяжи от корня к периферии, расширенные, деформированные, сближенные бронхи с утолщенными стенками - симптом «воздушной бронхограммы». Помимо этого, четко определяются границы поражения легкого, соответствующие полям облучения. Отсутствие тени опухоли и проходимость бронхиального дерева, формирование фиброза дают возможность разграничить пульмонит и рецидив рака легкого.
Методика КТ с высоким разрешением позволяет более точно оценить состояние паренхимы легкого в кортикальном и медуллярном слоях, выявить проходимость сегментарных и субсегментарных бронхов, наличие перибронхиальной опухоли.
В инфильтративной (ранней) фазе пульмонита затемнение в кортикальном слое может быть однородным (безвоздушный участок) либо неоднородным при частично сохраненной воздушности. Изменения в медуллярном слое проявляются перибронховаскулярной инфильтрацией.
На III этапе рентгенологическое исследование выполняется через 6 месяцев и в более поздние сроки по мере явки больного на контрольное обследование. На стандартных рентгенограммах определяется заметное уменьшение объема легкого вследствие фиброзных изменений. Ткань легкого неоднородно затемнена, корень его гомогенизирован, подтянут кверху, купол диафрагмы значительно приподнят, подвижность его при дыхании ограничена. Тень средостения смещена в сторону поражения. Кроме того, выявляется плевральная реакция в виде плевральных наслоений, плевродиафрагмальных спаек.
DFR-томография помогает уточнить причину неоднородности затемнения легочной ткани. На цифровых томограммах определяется «буллезная трансформация легкого»-множественные участки просветления в виде разновеликих толсто- и тонкостенных полостей, грубые фиброзные тяжи от корня к периферии, а также симптом «воздушной бронхограммы» - выявление просвета бронхов вплоть до субсегментарных на фоне затемнения, обусловленного фиброзом легочной ткани и ее инфильтрацией. В этой фазе отмечается преобладание фиброзных изменений над инфильтративными. «Буллезная трансформация» и «воздушная бронхограмма» являются характерными признаками посттерапевтического пульмонита. Обнаружить тень опухоли на фоне столь многообразных изменений по стандартным рентгенограммам, томограммам и даже DFR-томограммам невозможно. Поэтому исследование нужно дополнять КТ, причем предпочтение следует отдавать многосрезовой спиральной компьютерной томографии, и особенно, с высоким разрешением. При КТ с высоким разрешением более четко определяется неравномерное расширение просвета мелких бронхов в кортикальном отделе - «четкообразные» бронхи. Этот симптом хорошо прослеживается при фиброзировании легочной паренхимы - расширенные участки чередуются с суженными, что обусловлено различной степенью фиброза межуточной ткани.
Реконструкция томограмм с помощью специального алгоритма высокого разрешения позволяет точно разграничить тень опухоли (узловатая форма, солидная плотность, бугристые контуры) и неравномерный фиброз с участками просветления, которые являются отображением поперечного сечения расширенных бронхов и вздутых альвеол. При этом в медуллярном слое превалируют расширенные бронхи, а в кортикальном - вздутые альвеолы.
Завершающим моментом на всех этапах дифференциальной диагностики при подозрении наличия в легком опухоли является бронхоскопия со взятием материала для морфологического исследования.
Таким образом, предложенная схема диагностики позволяет дифференцировать ПП и рецидив РЛ или остаточную опухоль, а благодаря своевременному и правильно установленному диагнозу и адекватной терапии можно избежать серьезных ошибок в дальнейшем лечении пациентов.
Литература:
1. Артемова И. А., Муравская Г.В., Минайло И.И. Неоперируемый эпидермоидный рак легкого: традиционный или нетрадиционный варианты облучения? // Актуал. пробл. онкол. и мед. радиол. - Мн., 2002. - С. 283-294.
2. Голдобенко Г. В., Канаев С. В. Современные проблемы радиационной онкологии // Вопр. онкол. - 1997. - № 5. - С. 481-487.
3. Иваницкая В.И., Кисличенко В.А., Геринштейн И. Т. Лучевые повреждения легких: Осложнения лучевой терапии у онкологических больных. - М., 1989. -132 с.
4. Козлов AM., Москалик К.Г., Афанасьев Б.П., Байкова B.C. Тактика лучевой терапии при лечении мелкоклеточного рака легкого // Мед. радиол. и радиац. безопасность. - 2003. - № 5. - С. 73-82.
5. Лучевая терапия злокачественных опухолей: Рук-во для врачей / Е. С. Киселева, Г. В. Голдобенко, С. В. Канаев и др.; Под ред. Е.С Киселевой.- М.: Медицина, 1996.- 464 с.
6. Мус В.Ф. Лучевая терапия неоперабельного рака легкого: Автореф. дис.... д-ра мед. наук: - СПб., 1997. - 41 с.
7. Forrest L. J., Mahler P. A., Vail DM. et al. Computed tomographic evaluation of radiation pneumonitis in a canine model // Radiat. Oncol. Investig. - 1998. - № 6.- P. 128-134.
Кузнецова Т.Д., Минайло И. И., Артемова Н. А, Муравская Г.В., Голуб Г.Д., Серова Т.Н.
НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова.
Опубликовано в журнале "Медицинская панорама", № 5 за 2004 год.