Лечение больных нозокомиальной пневмонией с лейкопенией
У пациентов с количеством лейкоцитов <1000, но >100 в 1 мкл препаратами выбора служат: цефтазидим (фортум) или имипенем (тиенам), или цефепим (максипим), или меропенем. При отсутствии эффекта добавить ванкомицин или тейспланин (таргицид) + аминогликозид. У больных с выраженной лейкопенией отмечается рост грибков. Преобладает кандидомикозная инфекция. Преимуществом обладают препараты, имеющие внутривенный путь введения (микосист, амфотерицин В - при C. krusei); применение антимикотиков (кетоконазол, итраконазол) внутрь не рекомендуется.
У пациентов с количеством лейкоцитов <100 в 1 мкл препаратами выбора являются пиперациллин/тазобактам (пиптазоцим) или максипим + амикацин. При отсутствии эффекта следует добавить ванкомицин. Антимикотическая терапия такая же, как и в предыдущей группе.
Лечение больных нозокомиальной пневмонией с нейтропенией с предшествующем назначением антибиотиков широкого спектра
Актуальная микрофлора: St. aureus, Legionella spp., Candida spp., Aspergillus (возможны и другие грибки).
Препараты выбора: ванкомицин + аминогликозиды с антисинегнойной активностью или пенициллины с антисинегнойной активностью, или цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью + микосист или амфотерицин В.
Альтернативные препараты: имипенем или фторхинолон (кроме норфлоксацина), или ампициллин / сульбактам + микосист, амфотерицин В (при C. krusei).
Лечение нозокомиальной пневмонии у больных, получающих химиолучевую терапию или после пересадки костного мозга
Актуальные патогены: Citrobacrer spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp., St. aureus в сочетании с грибками: Candida spp., Aspergillus, Mucorrhizopus.
Препараты выбора: антисинегнойный пенициллин + антисинегнойный аминогликозид или цефалоспорин III поколения + антисинегнойный аминогликозид, или ванкомицин + антисинегнойный пенициллин + антисинегнойный аминогликозид + микосист, или амфотерицин В. Препараты резерва: фторхинолоны (кроме норфлоксацина) + клавоцин или имипенем.
Лечение нозокомиальной пневмонии на фоне сепсиса:
• С неустановленным первичным очагом: препараты выбора - цефтазидим +/- амикацин или тикарциллин/клавуланат. Альтернатива: ципрофлоксацин, цефепим, цефалоспорин III поколения + амикацин, цефпиром +/- амикацин, имипенем или меропенем.
• Интраабдоминальный: препараты выбора - цефалоспорины III поколения + клиндамицин или фторхинолон + клион. Альтернатива: 1. Меропенем, имипенем. 2. Пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат. 3. Цефпиром или цефепим.
4. Ампициллин / сульбактам +/- аминогликозид или клавоцин + аминогликозид.
• Послеродовый: препараты выбора - цефалоспорины III поколения + клиндамицин. Альтернатива: 1. Цефокситин + аминогликозид. 2. Имипенем или меропенем. 3. Пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат. 4. Фторхинолон + клион. 5. Цефалоспорины III-IV поколения +/- клион. 6. Ампициллин/ сульбактам +
аминогликозид или клавоцин + аминогликозид.
• Уросепсис; препарат выбора - фторхинолон. Препараты выбора: 1. Цефалоспорины III поколения. 2. Азтреонам + аминогликозид. 3. Имипенем или меропенем. 4. Цефпиром или цефепим.
• Ожоги; препараты выбора - ципрофлоксацин или офлоксацин. Альтернатива: 1. Цефтазидим + оксациллин (или ванкомицин). 2. Тикарциллин/клавуланат + аминогликозид. 3. Имипенем или меропенем. 4. Цефпиром или цефепим
• При внутривенном катетере; препарат выбора - ванкомицин. Препараты выбора: 1. Оксациллин + аминогликозид. 2. Цефалоспорин I-II поколения + аминогликозид. 3. Клиндамицин + аминогликозид (+/- рифампицин).
Критерии достаточности антибактериальной терапии:
• температура тела <37,5° С
• отсутствие интоксикации
• отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания 20
в мин)
• отсутствие гнойной мокооты
• нормализация лейкоцитов крови (нейтрофилов < 80%, юных
форм < 6%)
• отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме
Таблица 5.
Антибактериальная терапия нозокомиальной пневмонии при известном возбудителе
|
Возбудитель |
Монотерапия |
Комбинация |
Альтернатива |
| Е. coli | Цефтазидим Цефалоспорин III поколения Азтреонам Клавоцин |
Цефалоспорин III поколения + аминогликозид | |
| Klebsiella spp. | Цефтазидим Цефоперазон Азтреонам Ципрофлоксацин |
S: пиперациллин + аминогликозид Тикарциллин/клавуланат + аминогликозид Цефалоспорин III поколения + аминогликозид R: имипенем + аминогликозид |
Имипенем + фторхинолон |
| Enterobacter spp. | Цефтазидим Цефалоспорин III поколения Ципрофлоксацин |
Гентамицин или тобрамицин + цефалоспорин III поколения | Азтреонам + аминогликозид β-лактам + фторхинолон |
| P. aeruginosa | Тикарциллин или азлоциллин Цефтазидим Цефалоспорин III поколения |
Азтреонам или цефтазидим, или тикарциллин/клавуланат + тобрамицин Уреидопеницил- лин + аминопенициллин Имипенем + аминогликозид Ципрофлоксацин + цефтазидим или фосфомицин |
Азтреонам + аминогликозид 5-лактам + фторхинолон |
| Acinetobacter spp. | Тикарциллин/клавуланат + амикацин Цефтазидим + аминогликозид Имипенем + амикацин |
Имипенем + сульбактам Рифампицин + фторхинолон или нетилмицин |
|
| Str. aureus и др. грам+ флора | Тикарциллин/клавуланат Ванкомицин Имипенем/циластин |
Рифампщин + ванкомицин Клиндамицин + аминогликозид Фузидиевая кислота + гликопептид |
— |
Длительность антибиотикотерапии при нозокомиальной пневмонии определяется индивидуально и зависит от основного заболевания, характера течения; она колеблется от 7-10 до 14-21 дня. Основным критерием завершения лечения является стойкая (в течение 3-4-я дней) нормализация температуры. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии.
Рекомендуются методы медицинской реабилитации, включающие физиотерапию, дозированные физические нагрузки и дыхательную гимнастику.
=================
Вы читаете тему:
Нозокомиальные пневмонии
- Что такое нозокомиальная пневмония
- Факторы риска и возбудители нозокомиальной пневмонии
- Диагностика нозокомиальной пневмонии
- Антибиотикотерапия нозокомиальной пневмонии
- Лечение нозокомиальной пневмонии в особых случаях
- Профилактическое применение антибиотиков при хирургических вмешательствах
Лаптева И.М., Крыжановский В.Л. НИИ пульмонологии и фтизиатрии, БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, август 2004.