Для диагностики заболеваний мочевой системы у новорожденных наиболее перспективным представляется использование современных биохимических микрометодов: микропротеинурия (микроальбумин, α1-микроглобулин, β2-микроглобулин), определение β2-микроглобулина в сыворотке крови, ферментурия.
Микроальбуминурия – это альбумин плазмы крови, который выделяется с мочой вместе с другими белками; обнаруживается специальными методами исследования. Альбумин является основной фракцией белков плазмы (сыворотки) крови и составляет более половины всех содержащихся в плазме белков. Молекулы альбумина принимают активное участие в связывании воды, при падении его уровня ниже 30 г/л «свободная» вода перемещается из сосудистого русла в более плотные ткани и вызывает отеки. В норме у новорожденных экскреция альбумина с мочой составляет не более 20 мг/л. Увеличение экскреции альбумина от 20 до 200 мг/л определяется как микроальбуминурия. Если выделение альбумина с мочой превышает 300 мг/л, то такое состояние называется протеинурией.
Увеличение выделения альбумина с мочой наблюдается при поражении как клубочков, так и канальцев, отражает ранние морфофункциональные изменения в почках, является фактором риска развития ХПН, частично – при сердечно-сосудистых заболеваниях, повышенном потреблении белков с пищей, после тяжелой физической нагрузки. Положительная реакция на микроальбуминурию у новорожденных с лейкоцитурией указывает на заинтересованность почечной паренхимы и подтверждает диагноз пиелонефрита. Учитывая вариабельность экскреции альбуминов с мочой, диагностическое значение имеет лишь персистирующая микроальбуминурия, то есть обнаружение микроальбуминурии не менее чем в двух из трех последовательных анализах мочи, выполненных в течение 3–6 мес.
β2-микроглобулин – низкомолекулярный белок, находящийся на поверхности лимфоцитов и других ядерных клеток. Основной путь метаболизма осуществляется через почки: он полностью фильтруется клубочками, а затем на 99,9% реабсорбируется клетками проксимальных канальцев.
В норме в сыворотке крови у детей первого месяца жизни уровень β2-микроглобулина составляет 6,0–8,0 мг/л, у грудных детей он заметно снижается и после года приближается к показателям детей старшего возраста (по данным литературы, от 0,8 до 3,0 мг/л). Повышение β2-микроглобулина в крови свидетельствует либо об увеличении его синтеза, либо о снижении СКФ. Кроме того, уровень β2-микроглобулина сыворотки крови является маркером других заболеваний: рака, лимфоидных опухолей, ревматоидного артрита, СПИД.
Наиболее высокий уровень β2-микроглобулина в моче наблюдается у здоровых новорожденных, особенно в первые 7–10 дней жизни (0,7–2,3 мг/л). У грудных детей он постепенно снижается, на 2-м и 3-м годах жизни достигая минимальной отметки (0,1 мг/л). В моче β2-микроглобулин повышается только при тубулярных дисфункциях – нарушении реабсорбции и катаболизма проксимальными канальцами. Оценка уровня β2-микроглобулина в сыворотке крови и моче у новорожденных может быть использована с целью дифференциальной диагностики заболеваний почек, уточнения преимущественного места поражения нефрона (пиелонефрит или цистит). Сывороточный уровень β2-микроглобулин является более корректным показателем СКФ, чем креатинин, так как первый стабилен в течение дня и не зависит от характера принимаемой пищи.
Определение активности ферментов в моче используется для диагностики преимущественно заболеваний почек, поскольку основным источником ферментурии являются клетки нефроэпителия, в то время как влияние других причин минимально. По отделам нефрона ферменты распределены неравномерно; в зависимости от глубины и уровня поражения почек в мочу выделяются ферменты, имеющие различную субклеточную локализацию. Ферментурия применяется для диагностики уровня поражения при ИМС (пиелонефрит или цистит).
Гамма-глутамилтрансфераза – фермент щеточной каймы эпителия проксимальных канальцев почек и нисходящей части петли Генле, который в норме не фильтруется клубочками. Более высокий уровень гамма-глутамилтрансферазы в моче наблюдается у здоровых новорожденных, особенно в первые 7–10 дней жизни (56,3–58,7 мЕ/мг креатинина). К первому году жизни он постепенно снижается и достигает уровня не более 40 мЕ/мг креатинина. Увеличение активности гамма-глутамилтрансферазы в моче отражает истинное поражение клеток канальцевого эпителия. Поскольку этот фермент, в отличие от других ферментов, находится на поверхности клетки, он может выступать ранним маркером повреждения проксимальных канальцев почек.
Щелочная фосфатаза находится в корковом слое почек и прочно фиксирована на мембране щеточной каймы эпителия проксимальных канальцев. В норме наиболее высокий уровень щелочной фосфатазы в моче встречается у новорожденных, особенно в первые 7–10 дней жизни (15,7–18,5 мЕ/мг креатинина). К первому году жизни он снижается и не превышает 10 мЕ/мг креатинина. Активность мембраносвязанной щелочной фосфатазы, как и гамма-глутамилтрансферазы, повышается при минимальных повреждениях проксимального тубулярного эпителия.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) находится в цитоплазме клеток. В корковом веществе преобладают изоферменты ЛДГ1 и ЛДГ2, в мозговом веществе и сосочках – ЛДГ4 и ЛДГ5. Уровень ЛДГ1 и ЛДГ2 в моче у здоровых новорожденных в первые 7–10 дней жизни составляет 13,1–16,1 мЕ/мг креатинина, у грудных детей – до 35 мЕ/мг креатинина. Активность лактатдегидрогеназы повышается при более глубоких повреждениях канальцев. Однако увеличение активности исключительно цитоплазменных ферментов указывает на легкий и обратимый характер поражения.
Арилсульфатаза-А относится к лизосомальным гидролазам, ее основной источник – дистальные канальцы. Более высокий уровень арилсульфатазы-А в моче наблюдается у здоровых новорожденных, особенно в первые 7–10 дней жизни (0,88–1,1 мЕ/мг креатинина). К первому году жизни он постепенно снижается и достигает уровня не более 0,42 мЕ/мг креатинина. При обширных и глубоких поражениях нефроэпителия в моче повышается активность ферментов, находящихся в органеллах (лизосомах, митохондриях). Поэтому сульфатазная активность используется для оценки глубины повреждения почечной ткани, отражая функцию дистальных канальцев.
Бета-глюкуронидаза – также лизосомальный фермент. В норме наиболее высокий уровень бета-глюкуронидазы в моче встречается у новорожденных, особенно в первые 7–10 дней жизни (0,5–0,7 мЕ/мг креатинина). К первому году жизни он снижается и не превышает 0,23 мЕ/мг креатинина. Главным образом отражает функцию дистальных канальцев.
Холинэстераза – единственный фермент, указывающий на повреждение клубочков. Уровень холинэстеразы в моче у здоровых новорожденных в первые 7–10 дней жизни составляет 6,9–8,2 мЕ/мг креатинина, у грудных детей – до 10 мЕ/мг креатинина. Как видно, активность холинэстеразы у здоровых грудных детей практически не претерпевает изменений в возрастном аспекте, что свидетельствует о более быстром созревании гломерулярного отдела нефрона по сравнению с тубулярным. Увеличение активности холинэстеразы в моче свидетельствует о нарушении проницаемости гломерулярного фильтра.
=================
Вы читаете тему: Клинико-лабораторное обследование мочевой системы у новорожденных детей: современные методы.
- Проблема почечной патологии у новорожденных.
- Лабораторные методы исследования мочевой системы (анализ мочи, определение СКФ).
- Биохимические микрометоды: определение микропротеинурии и уровня ферментов.
- УЗИ и др. инструментальные методы исследования почек у новорожденных.
- Адаптационные состояния новорожденных.
Криштафович А. А., Вильчук К. У., Девялтовская М. Г.
Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», г. Минск
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, ноябрь 2010.