Общие правила проведения кардиотокографического исследования с использованием компьютерного анализа по критериям Dawes-Redman
Минимальная длительность регистрации сердечного ритма для начала компьютерного анализа составляет 10 мин; если за этот период не все критерии Dawes-Redman найдены, поиск их повторяется далее после каждого 2-минутного интервала. Мониторирование останавливается, кактолько все критерии Dawes-Redman найдены или после 40 мин вне зависимости от их встречаемости.
На основе значения общей LTV записи делятся на три категории: нормальные (> 30 мс); патологические (< 20 мс); сомнительные (от 20 до 30 мс). Если запись относится к патологическому типу, показано родоразрешение, если к сомнительному - рекомендуется выполнить биофизический профиль плода, повторить кардиотокограмму в течение ближайших 24 ч и решить вопрос о целесообразности пролонгирования беременности или родоразрешении.
При этом индукция родов при LTV в пределах от 20 до 30 мс значительно чаще осложняется развитием дистресса плода в родах и ацидозом при родоразрешении, чем при LTV более 30 мс.
Оценка состояния плода по данным другого параметра вариабельности - STV - проводится следующим образом. Пограничным значением этого показателя для выживаемости плода является величина 2,6 мс, ниже которой всегда отмечается гипоксия, ацидоз, повышение дефицита буферных оснований. В течение суток, предшествующих антенатальной гибели, этот показатель колеблется от 0,9 до 2,5 мс.
Кроме абсолютных значений STV при анализе клинической ситуации учитывается и динамика ее снижения при ухудшении состояния плода. При осложненном течении беременности в срок от 24 до 38 недель максимальная скорость редукции показателя может достигать 1,01 мс в сут. Отсюда следует, что в группе риска частота анализа кардиотокограммы не должна быть реже, чем 1 раз в 4-5 дней. Это совпадает с данными о сроках развития ацидоза плода при переношенной беременности - 4 дня.
STV важна для выявления у плода синусоидального сердечного ритма. Он является патологическим, при этом прогноз для плода и новорожденного всегда сомнительный. В то же время при ориентации только на LTV неблагополучие плода может быть не распознано, поскольку общая ширина записи в этих ситуациях остается в нормальных пределах. Но при этом всегда будут отмечаться низкие значения STV.
Оригинальная система компьютерной обработки кардиотокограмм была предложена В. Н. Демидовым и соавт. Она основана на статистике встречаемости особенностей кардиотокограмм и расчете различных индексов. С помощью компьютера обрабатывается массив данных и выводится интегральный показатель состояния плода (ПСП). В зависимости от его статуса параметр имеет следующие границы: при удовлетворительном состоянии - 0-1 усл. ед, при начальных признаках патологии плода - 1,01-2,0 усл. ед., при выраженных признаках - 2,01-3,0 усл. ед., при критическом состоянии - 3,01-4,0 усл. ед. Кроме рассчитываемого индекса аппарат определяет базальную частоту сердцебиений, размах частоты сердцебиений плода, количество акцелерации, их среднюю и максимальную амплитуду, среднюю, общую и максимальную амплитуду медленных децелерации, а также указывает поправку на сон. Оценка состояния плода производится при записи в течение 60 мин. При этом точность выявления здорового плода оказалась возможной в 86% случаев, а нарушений его состояния - в 87%.
Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма в родах показал чередование эпизодов низкой и высокой вариабельности. В среднем на первые приходится 24-25 мин, на вторые - 45-66 мин. LTV в эпизодах низкой вариабельности определяется на уровне около 20 мс, в эпизодах высокой - около 57 мс, т. е. в целом в интранатальный период отмечены закономерности, схожие с таковыми во время беременности. Однако перенесение положительного опыта, полученного в ходе компьютерного анализа во время беременности на интранатальный период, не привело к более точной оценке состояния плода в родах по сравнению с визуальным контролем. Выявлена безусловная связь с неудовлетворительным перинатальным исходом только для глубоких периодических децелерации (брадикардий).
Перспективы анализа кардиотокограмм
Кардиотахограмма является сложной по форме кривой, которая может быть представлена множеством волн различных частот и амплитуд. С помощью математических методов такая кривая может быть разложена на составляющие элементы, каждый из которых способен выступать как самостоятельный диагностический признак. При этом основные элементы, которые подвергаются преобразованиям, наиболее значимы для раннего выявления дистресса - параметры вариабельности.
Наиболее известным решением такой проблемы является представление функций и сигналов рядами Фурье. Преобразования Фурье нашли широкое применение в кардиологии для анализа сложных сердечных ритмов. В частности с их помощью была решена задача прогноза исхода дефибрилляции и выживаемости пациентов.
Однако в перинатальной медицине предпринимаются только первые попытки спектрального анализа изменений сердечного ритма плода.
Представленные данные свидетельствуют о том, что проблема кардиотокографической диагностики состояния плода - как в антенатальный, так и в интранатальный периоды - еще далека от разрешения. Однако сегодня совершенно очевидно, что усовершенствовать методику кардиотокографии можно только при тесном сотрудничестве акушеров-гинекологов с математиками-программистами.
=================
Вы читаете тему:
Эволюция подходов к кардиотокографической оценке состояния плода.
1. Эволюция кардиотокографии, окситоциновый и нестрессовый тест.
2. Оценка состояния плода по изменчивости базального ритма.
3. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма плода.
4. Общие правила проведения кардиотокографического исследования и перспективы анализа КТГ.
Зеленко Е. Н., Воскресенский С. Л., Кириленко В. П., Дубровина О. В. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2003.