Основной причиной материнской смертности в промышленно развитых странах является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), осложняющая течение периферического венозного тромбоза. Частота летальных исходов вследствие поражения малого круга кровообращения данного генеза составляет 1-3 на 100 000 родов.
Установлено, что риск развития клинически проявляющейся ТЭЛА у беременных в 7 раз выше и составляет в среднем 0,1-0,2% на 1000 родов в антенатальном и 0,1-0,8% - в постнатальном периодах. Тромбоз глубоких вен как источник эмболии возникает преимущественно в третьем триместре (1 на 200, или 5,9 на 1000 родов), однако чаще он отмечается в послеродовом периоде, поэтому и число тромбоэмболии в это время в З-6 раз выше, чем до родов. Характерно, что большинство антенатальных эмболии имеет место на фоне латентно протекающего тромбоза вен нижних конечностей, тогда как среди умерших вследствие этого осложнения поражение глубоких вен, как правило, проявлялось клинически.
Фактором риска развития эмболии легочной артерии считается кесарево сечение. Смертность, обусловленная эмболией легочной артерии, достигает 1-1,6 на 10 000 родов (при естественном родоразрешении - 0,1 на 10 000).
К причинам, способствующим тромбообразованию и увеличивающим опасность эмболии у беременных, относят: операции; осложненные и повторные роды; длительный (более 2-х сут) постельный режим; преэклампсию; возраст старше 35 лет; наличие вмешательств на нижних конечностях и тазе, а также их травм; варикозное расширение вен и, особенно, посттромботическую болезнь нижних конечностей.
Риск эмболии возрастает, если тромбоз, развивающийся в до либо послеродовом периоде, вовлекает подвздошно-бедренный сегмент. Тромбозы этого типа (илеофеморальные) встречаются, по данным К. Mogensen et al., с частотой 0,83% на 1000 родов.
Тромбо- и эмболические осложнения во время беременности и родов связывают с изменениями в системе гемостаза - повышением коагуляционного потенциала крови, с одной стороны, и снижением фибринолитической активности, с другой. Доказано увеличение в плазме уровня фибриногена, факторов VIII, витамин-К-зависимыхфакторов (VII, IX, X). В ряде исследований обнаружено уменьшение концентрации AT III, протеинов С и S, особенно в послеродовом периоде. Снижение фибринолитической активности, регистрируемое во время беременности, объясняется ростом уровня и активности специфических ингибиторов плазминогена (а1 и а2), вырабатываемых клетками плаценты. Восстановление нарушенного баланса между свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системами завершается к концу 8-й недели после родов.
Немаловажная причина тромбообразования у беременных - усиление дилатации вен и замедление оттока крови из нижних конечностей в результате механического сдавливания полой и подвздошных вен (чаще левой) увеличенной к третьему триместру маткой.
Повышает риск развития венозных тромбоэмболических осложнений использование гормональных и стероидных препаратов, являющихся сегодня наиболее эффективными средствами нехирургической профилактики беременности, а также лечения дисменореи и меноррагии. С применением оральных контрацептивов связывают возникновение идиопатических (беспричинных) тромбозов и эмболии у женщин-подростков.
В крупных проспективных исследованиях (1965-1985) было установлено, что опасность возникновения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА при приеме противозачаточных таблеток, содержащих более 50 мг эстрогена, в 2-12 раз (в среднем в 3,5) превышала таковую при использовании вагинальных методов профилактики беременности. По данным М. Strolin-Benedetti et al., у курящих женщин риск возрастал по меньшей мере еще в 3 раза. Распространенность венозных тромбоэмболических осложнений при применении подобных противозачаточных средств составляла, по данным Оксфордского центра планирования семьи, 62 случая на 100 000 женщин в год.
Использование контрацептивов второго поколения, в которых было уменьшено содержание эстрогена (с 100-50 до 35-20 мг в таблетке), несколько снизило вероятность возникновения тромбоэмболии, хотя риск при этом все равно в 2,5-3 раза превышал таковой в группе женщин, не применявших данные препараты.
В последние годы благодаря внедрению в клиническую практику оральных контрацептивов третьего поколения, содержащих Levonorgestrel, Desogestrel Gestodene, частота тромбоэмболических осложнений, связанных с их применением, снизилась еще в большей степени. По статистике ВОЗ, основанной на результатах исследований, проведенных в 9 странах, относительный риск возникновения тромбоэмболии при использовании Levonorgestrel, Desogestrel, Gestodene составил соответственно 1; 2,6 (1,4-4,8); 2,6 (1,4-4,8); в среднем 2,6, что в 4 раза ниже, чем при применении контрацептивов первого поколения - 11 (3,7-32). Согласно R.D. Farmer et al. данный показатель еще меньше: для Desogestrel - 0,84 (0,38-1,35), Gestodene - 0,87 (0,41-1,83), Levonorgestrel - 1,0. По данным Н. Jick et al., суммарный абсолютный риск развития нелетальных тромбозов и эмболии на фоне приема этих препаратов составляет приблизительно 10-15 на 100 000 женщин/год, в 2 раза превышая уровень в контрольной группе.
О сохраняющейся опасности тромбоэмболических осложнений при использовании новых контрацептивов свидетельствуют, в частности, данные Национального центра здоровья США: базовая частота тромбозов и эмболии среди женщин репродуктивного возраста составляет менее 5 на 100 000 в год; при применении противозачаточных средств - приблизительно 30. Аналогичные результаты получены в Европе. Тромбоз глубоких вен без оральных контрацептивов - 0,4 на 10 000 женщин в год (Англия); 0,8 (Нидерланды); при их приеме - 3 на 10 000 женщин в год (Дания).
Соотношение риска развития тромбоэмболии в первый год оральной контрацепции и последующий период составляет 10 : 2, в дальнейшем ее вероятность снижается. Полностью опасность устраняется лишь с прекращением приема препаратов.
Риск возникновения тромбо- и эмболических осложнений при применении оральных контрацептивов возрастает при наличии следующих факторов: возраст более 40 лет, ожирение, оперативные вмешательства, курение, варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбозы и эмболии в анамнезе. Особенно высока частота тромбозов у женщин, страдающих врожденными нарушениями свертываемости крови - наследственным дефицитом AT III, белков С и S, АРС-резистентностью. При наличии генетических мутаций фактора V Лейдена (встречается в общей популяции с частотой 3%) опасность развития тромбоза и эмболии возрастает по сравнению с контрольной группой в 35 раз.
Достаточно высок риск тромбоэмболических осложнений при заместительной терапии стероидными препаратами (дисменорея, меноррагия, климактерический синдром). Он примерно в 2 раза превышает аналогичный показатель контрольной группы. Суммарная относительная частота тромбозов и эмболии составляет 0,7-2,7. Как и при использовании оральных контрацептивов, опасность тромбо- и эмболических осложнений наиболее высока в начале лечения, в дальнейшем она снижается.
Повышенная склонность к тромбообразованию при приеме гормональных контрацептивов и стероидов объясняется, главным образом, действием эстрогенов - основного компонента данных препаратов. Они ингибируют (особенно в дозах 50 мг и более) продукцию AT III, протеинов S и С, активируют свертывающий потенциал (возрастает содержание VI, VIII, IX и X факторов, фибриногена), повышают способность тромбоцитов к агрегации и адгезии, снижают фибринолитическую активность.
У курящих нарушения коагуляционного звена гемостаза, индуцированные этими препаратами, усугубляются уменьшением выработки простагландина I2 в результате токсического действия никотина на венозный эндотелий и субэндотелиальные структуры.
Баешко А. А. БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, октябрь 2002.