Допплерометрия - неинвазивный метод измерения скоростных параметров кровотока в сосудах плода и матери, анализ изменений которых позволяет судить о фетальных функциональных ресурсах. Используемый для этой цели принцип Допплера заключается в изменении частоты испускаемых ультразвуковых волн при их отражении от движущейся крови. Разница между испускаемыми частотами и отраженными называется допплеровским частотным сдвигом, который прямо пропорционален скорости движения крови.
В практической деятельности пользуются не абсолютными значениями получаемых параметров, а их отношениями: индекс резистентности, пульсационный индекс и систолодиастолическое отношение, которые отражают степень затухания пульсовой волны движения крови и являются показателями периферического сосудистого сопротивления. Расширение общей площади сечения сосудов с увеличением срока гестации ведет к снижению периферического сопротивления току крови, уменьшению резистентности сосудистого русла. Поэтому при физиологическом течении беременности численные значения допплерометрических индексов неуклонно снижаются. Наиболее информативным в прогнозировании перинатального исхода считается индекс резистентности. Только при применении допплерометрии средней мозговой артерии как неинвазивного инструмента для определения степени анемии плода (например, при гемолитической болезни плода) используют числовое значение пика систолической скорости кровотока. Чувствительность данного теста для среднетяжелой степени анемии почти 100%, а частота ложноположительных результатов 12%. (Для определения анемии легкой степени более чувствительным неивазивным тестом является измерение ширины печени.)
Допплерометрию обычно проводят в артерии пуповины, аорте плода, внутренней сонной артерии, средней мозговой артерии, в вене пуповины, а также в маточных артериях.
Допплерометрия маточных артерий дает информацию об особенностях материнского кровотока (скрининг патологии миграции трофобласта); артерии пуповины - о сосудистом сопротивлении в плаценте (скрининг морфологических изменений в ворсинах и конечных ветвях сосудов плаценты, возникающие в процессе формирования плацентарной недостаточности); исследование кровотока в средней мозговой артерии позволяет судить об адаптации плода (скрининг появления компенсаторных реакций плода) и в венах плода (вене пуповины, нижней полой вене и венозном протоке) - о дисфункции сердца плода (скрининг декомпенсации плода).
В популяциях и низкого, и высокого риска допплерометрия маточных артерий имеет ограниченную точность в прогнозировании перинатальной смертности. Но с учетом патофизиологических процессов этот метод целесообразно использовать в оценке состояния плода у тех беременных, у которых можно ожидать снижение маточно-плацентарного кровотока: у беременных с гестозом, гипертонической болезнью или с другими заболеваниями сосудов, а также при рано возникшей (менее 32-34 недель беременности) задержке развития плода III степени при исключении у последних пороков развития и внутриматочного инфицирования. Использование допплерометрии маточных артерий связывают со снижением мертворождений и перинатальной смертности у беременных этой группы высокого риска. Проведение допплерометрии маточных артерий в первой половине беременности является скрининговым тестом для диагностики гестоза.
Допплерометрия артерии пуповины является единственным тестом мониторинга плода в группе высокого риска, в отношении которого из систематического обзора с мета-анализом доказано снижение перинатальной заболеваемости (снижение количества госпитализации в отделения патологии беременности и досрочного родоразрешения) и тенденция к снижению перинатальной смертности (но не статистически значимая, р = 0,06). Вероятность перинатальной заболеваемости и смертности возрастает с увеличением степени патологических изменений параметров допплерометрии артерии пуповины. Отношение шансов для перинатальной смертности у беременных с нулевым или реверсивным диастолическим кровотоком равно 4,0 и 10,6 соответственно, по сравнению с сохраненным диастолическим кровотоком. При наличии реверсивного кровотока антенатальную гибель плода можно ожидать в течение ближайших 48-72 ч.
Нулевой диастолический кровоток отражает серьезные нарушения фетоплацентарного кровообращения и обычно связан с перераспределением кровоснабжения (централизацией) с целью обеспечения адекватной оксигенации жизненно важных органов. Поэтому изменения индексов резистентности средней мозговой артерии носят двухфазный характер. Сначала у плодов с задержкой роста и с нулевым диастолическим кровотоком в артерии пуповины наблюдается значительная вазодилятация сосудов мозга, возможно, как результат гипоксии последнего. Но по мере утяжеления гипоксии, нарастания метаболических изменений и развития отека мозга компенсаторный механизм церебральной вазодилятации утрачивается, и сопротивление средней мозговой артерии опять возрастает. Происходит увеличение численных значений допплерометрических индексов от низких (в начале развития гипоксии) до высоких цифр (конечная стадия гипоксии).
Изменения допплерометрических индексов артерии пуповины и средней церебральной артерии являются относительно ранними признаками ухудшения состояния плода и начинают наблюдаться в среднем за 15 дней до родоразрешения. Более поздние изменения - это появление реверсивного кровотока в артерии пуповины и патологических изменений кровотока в венах плода (за 4-5 дней до родоразрешения). Патологические изменения колебаний сердечного ритма появляются позже пика изменений допплерометрических индексов, и поэтому кардиотокограмма является менее предпочтительным тестом, чем мониторинг изменения кровотока в средней мозговой артерии у плодов данной группы беременных высокого риска по перинатальной патологии. Однако последующее за патологическими результатами допплерометрии использование кардиотокограмм по сравнению с немедленным родоразрешением приводит к снижению перинатальной смертности и заболеваемости и поэтому ее использование тоже рационально. Наблюдение за изменениями кардиотокограммы после появления патологических признаков по данным допплерометрии позволяет пролонгировать беременность от 1 дня до 4 недель.
Другая ситуация складывается в отношении плодов, у которых возможно снижение газообменной функции плаценты - при переношенной беременности, а также у плодов с задержкой развития после 32-34 недель беременности. Первичные повреждения (инсульты, инфаркты) плаценты не связывают со снижением маточно-плацентарного кровообращения. Показатели кровотока в артерии пуповины слабо коррелируют с исходом для плода и имеют низкую чувствительность в оценке состояния плода в данной ситуации. Анализ изменений колебаний сердечного ритма плода является более информативным тестом в данном случае, а также при мониторинге плода у больных с сахарным диабетом, при внутриматочном инфицировании и в некоторых других ситуациях.
Проведение допплерометрии пупочной артерии в группе беременных низкого риска не снижает перинатальную заболеваемость и смертность. Следовательно, она не может быть рекомендована как скрининговый метод. Это можно объяснить ускоренным кровотоком у крупных плодов, который приводит к увеличению систолодиастолического кровотока и к увеличению (до 50%) ложноположительных результатов теста. То есть проведение допплерометрии целесообразно и может быть точно оценено у плодов с задержкой развития.
_____________________________
Вы читаете тему: Методы оценки состояния плода (Зеленко Е. Н. БелМАПО. "Медицинская панорама" № 4, апрель 2006)