Лечебный кюретаж в терапии патологии послеродового периода

Послеродовой период (puerperium) начинается сразу после окончания родов и длится 6-8 недель (42-56 дней). В течение этого времени в организме родильницы происходят сложные и многогранные процессы, в результате которых репродуктивная, эндокринная, нервная, сердечно-сосудистая и другие системы возвращаются к тому состоянию, которое было до беременности, а также имеет место становление функции лактопоэза. Наибольшие изменения после родов возникают в матке - ее обратное развитие (инволюция). Нарушение сократительной способности матки после родов является важным звеном патогенеза послеродового эндометрита - одной из наиболее распространенных форм гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде. Частота его после самопроизвольных родов составляет 2-5%, после кесарева сечения - 10-20%, а по некоторым данным, до 50%. У 76% женщин послеродовый эндометрит возникает на фоне субинволюции матки.

Длительное время существовало мнение о нецелесообразности внутриматочных вмешательств при лечении послеродового эндометрита. Считалось, что выскабливание матки является опасной процедурой, которая не удаляет очаг воспаления, но может генерализовать инфекционный процесс. В настоящее время многие исследователи считают кюретаж матки целесообразным как при лечении, так и для профилактики послеродовых эндометритов.

По материалам исследования на базе 1-й ГКБ г. Минска за 2003 г. из 2092 женщин, родивших в физиологическом отделении, по поводу субинволюции матки лечилось 103 (4,9%).

Цель настоящей работы - изучить роль кюретажа в терапии осложнений послеродового периода, выявить факторы, предрасполагающие к развитию патологии послеродового периода, и оценить эффективность данной процедуры в коррекции субинволюции матки.

Материалы и методы

Изучено течение беременности, родов и послеродового периода у 49 женщин от 19 до 36 лет (родивших в физиологическом отделении), которым производился кюретаж полости матки на 3-11-е сутки послеродового периода в комплексе лечения субинволюции матки. Преобладали первородящие - 35 (71,43%), повторнородящие составили 14. У19 пациенток (38,77%) в анамнезе имело место самопроизвольное или искусственное прерывание беременности.

Диагноз «субинволюция матки» устанавливался на основании общеклинического, лабораторного, бимануального исследования, УЗИ органов малого таза.

Результаты и обсуждение

При анализе данных анамнеза выявлено, что у 37 женщин (75,5%) имели место хронические заболевания половых органов: хронические цервициты - 21 (42,86%), хронические сальпингоофориты - 16 (32,65%). У 2-х женщин (4,08%) в анамнезе отмечено кесарево сечение при предыдущей беременности, у 1 (2,04%) - миома матки.

Сопутствующая экстрагенитальная патология: у 10 пациенток заболевания сердечно-сосудистой системы (20,41%), у 9 - щитовидной железы (18,37%) и у 8 - хронические воспалительные процессы ЛОР-органов и мочевыделительной системы (16,33%).

Без осложнений данная беременность протекала всего у 2-х женщин (4,08%).

Таблица.
Характер осложнений беременности

Сочетание 2-х и более вышеперечисленных осложнений (табл.) имелось у 40 женщин (81,63%).

Анализируя течение родов, которые происходили в сроке беременности 265-290 дней, следует отметить, что несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное и раннее) встречалось в 22 случаях (44,9%); безводный промежуток составил более 6 часов у 16 женщин (32,65%); слабость родовой деятельности наблюдалась у 14 (28,6%); быстрые и стремительные роды - у 11 (22,45%). Продолжительность родов более 12 часов отмечена у 4-х женщин (8,16%). Многократные влагалищные исследования (более 3-х) имели место в родах у 9 пациенток (18,37%), у 7 выявлен гестоз легкой степени (14,29%). Крупный плод был у 4-х обследуемых (8,16%), многоводие - у 5 (10,2%), роды двойней произошли у 2 (6,12%).

Путем кесарева сечения были родоразрешены 5 женщин (10,2%). Ручное исследование полости матки производилось в 3-х случаях (6,12%). Сочетание 2-х и более вышеперечисленных осложнений встречалось у 16 женщин (32,65%).

Кровопотеря во всех родах была оценена в пределах допустимой. При гистологическом исследовании последа в 15 случаях из 31 были выявлены изменения воспалительного характера.

В послеродовом периоде на 3-5-е сутки после родов у 16 женщин (32,65%) отмечался подъем температуры тела до 38 °С, у 26 (53,06%) - сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Признаки субинволюции матки подтверждались бимануальным и УЗИ-исследованием. При изучении микрофлоры, выделенной из цервикального канала, была отмечена чувствительность к гентамицину, цефазолину, доксициклину, рифампицину, ципрофлоксацину.

В комплексной терапии субинволюции матки использовались: кюретаж,антибиотики, утеротоники и импульсная магнитотерапия.

При исследовании 37 соскобов, полученных при кюретаже полости матки, было выявлено: в 20 (54%) - фрагменты децидуальной ткани с воспалительной инфильтрацией, в 4 (10,8%) - кровь, в 7 (18,9%) - децидуальная ткань без признаков воспаления, в 5 (13,5%) - децидуальная ткань с воспалением и структурами эндометрия и в 1 (2,7%) - бесструктурная некротизированная ткань с гнойным воспалением.

Через 2-3 дня после терапии субинволюции наблюдались признаки нормализации инволютивных процессов, что подтверждалось восстановлением лейкоцитарных показателей общего анализа крови, бимануальным и УЗИ-исследованием.

На 5-12-е сутки больные выписывались домой, и среди них не зарегистрировано поступлений в отделение послеродовых осложнений в течение всего пуэрперия.

Выводы

1. Результаты проведенного исследования позволяют предположить, что среди факторов, повышающих риск развития нарушений инволютивных процессов матки в послеродовом периоде, можно выделить наличие в анамнезе до беременности хронических заболеваний женских половых органов, патологии сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы, хронических воспалительных процессов ЛОР-органов и мочевыделительной системы.
2. В нарушении инволюции матки после родов играют роль такие осложнения течения данной беременности, как кольпит, ОРВИ, гестационный пиелонефрит, угроза прерывания, анемия, гестоз, гестационный сахарный диабет. Особенно увеличивает риск сочетание двух и более факторов.
3. Среди факторов, повышающих риск субинволюции матки в послеродовом периоде, можно выделить такие осложнения в родах, как раннее или преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, гестоз, многоводие, многоплодие, стремительные и быстрые роды, длительность родов более 12 часов, многократные влагалищные исследования, оперативные вмешательства в родах.
4. Как фактор риска можно выделить наличие воспалительных изменений последа при гистологическом исследовании.
5. Кюретаж полости матки является эффективным хирургическим вмешательством в комплексном лечении субинволюции матки, позволяющим избежать тяжелых послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

Вербицкая М. С. БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, сентябрь 2004.