Инфекционная патология остается актуальной проблемой в практике акушера-гинеколога. До настоящего времени не удалось полностью справиться с инфекциями, несмотря на широкое использование антибиотиков и синтетических противомикробных средств. Мы стали свидетелями стремительной эволюции инфекционной патологии человека. По данным ВОЗ, инфекционной патологией обусловлено 32% всех причин смерти.
Тем не менее, внедрение новых диагностических и лечебных технологий, в т. ч. антибиотиков, позволило добиться значительного снижения частоты тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний, а также летальности от них. Это привело к улучшению основных показателей, характеризующих удельный вес инфекций в структуре перинатальной и гинекологической заболеваемости.
В то же время многие факторы риска развития инфекции усугубляются, что связано со значительным увеличением числа беременных с экстрагенитальной патологией, индуцированной беременностью, с использованием гормональной и хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности, с ростом частоты абдоминального родоразрешения, с применением инвазивных методов диагностики и лечения. Следует также отметить необоснованно широкое профилактическое и лечебное назначение антибиотиков широкого спектра действия, приводящее к накоплению в клиниках антибиотикоустойчивых вариантов микроорганизмов. Необходимо учитывать все возрастающее применение во время беременности различных лекарственных препаратов, оказывающих иммунодепрессивное действие.
Микробиологические особенности гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве, гинекологии и неонатологии определяются довольно распространенной полимикробной этиологией этих процессов и преобладанием среди возбудителей разнообразных условно-патогенных (оппортунистических) микроорганизмов бактериальной, грибковой и вирусной природы.
Среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у беременных и родильниц доминируют условно-патогенные бактерии семейства энтеробактерий или энтерококки в ассоциации с облигатно-анаэробными видами группы бактероидов-превотелл и анаэробных кокков.
Среди возбудителей инфекции у плода и новорожденного все большее значение приобретают оппортунистические вирусы (цитомегаловирус, вирус простого герпеса и др.), а также специфические для перинатального периода бактерии - листерии и стрептококки группы В. Среди госпитальных инфекций новорожденных в отделениях ОИТР серьезную проблему представляют вентилятор-ассоциированные пневмонии, вызванные коагулазо-отрицательными стафилококками.
Широкое внедрение эндоскопии, разработка более совершенных бактериологических, серологических и иммунологических методов исследования позволили получить новые данные по эпидемиологии, этиологии, патогенезу и клинике инфекционных заболеваний в акушерстве и гинекологии. В их развитии основная роль принадлежит условно-патогенным факультативно-анаэробным микроорганизмам и неспорообразующим строгим анаэробам. Среди экзогенных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний, передаваемых половым путем, значительное место занимают хламидии, которые могут вызвать сальпингит, эндометрит и нарушение репродуктивной функции. Воспалительные процессы, вызванные этими микроорганизмами, в ряде случаев отличаются вялотекущим клиническим течением, что создает трудности для диагностики. За последние пять лет в России и Беларуси частота половых инфекций повысилась в 2 раза.
По мнению В. И. Кулакова (2002), бурный рост частоты половых инфекций, широкое распространение бактериального вагиноза, являющегося серьезным фактором риска развития акушерской патологии, и оппортунистических инфекций привели к необходимости разработки новых подходов к лечению и профилактике гнойновоспалительных заболеваний, учитывая их непосредственное влияние на репродуктивное здоровье.
В различных странах мира, разных регионах и даже отдельных стационарах складывается своя конкретная эпидемиологическая ситуация, что говорит о необходимости проведения локального микробиологического мониторинга за видовым составом, свойствами, структурой антибиотикорезистентности возбудителей, что, в свою очередь, должно влиять на выбор препаратов для антибиотикотерапии и профилактики.
Особенности применения антибиотиков в акушерстве определяются рядом физиологических изменений в организме беременной, в частности увеличением объема циркулирующей жидкости, уменьшением содержания белков в плазме крови, усилением почечного кровотока, повышением скорости клубочковой фильтрации, выделением антибиотиков с грудным молоком. Особого внимания заслуживают трансплацентарный переход антибиотиков и в связи с этим возможность тератогенного и эмбриотоксического действия. Препаратами первого выбора в акушерстве должны быть пенициллины и цефалоспорины 2-3 поколения. При этом необходимо проводить коррекцию разовых, суточных и курсовых доз с учетом срока беременности.
Предупреждение воспалительных осложнений после кесарева сечения посредством интраоперационной антибиотикопрофилактики препаратами широкого спектра действия (защищенные пенициллины, цефалоспорины 2-3 поколения) позволяет уменьшить их дозу и снизить частоту осложнений, связанных с длительным применением препаратов, а также дает возможность раннего кормления грудью. Предпочтение отдается одной внутривенной дозе антибиотика, вводимой сразу после пересечения пуповины. При наличии выраженных факторов риска после операции вводят еще 1-2 дозы препарата внутривенно в течение суток.
При лечении послеродового эндометрита в зависимости от степени тяжести заболевания препаратами выбора могут быть при монотерапии защищенные пенициллины или цефалоспорины 3 поколения, карбапенемы.
В гинекологической клинике выбор антибиотиков связан с возросшей ролью половых инфекций и вагинальных инфекций. Предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия с внутриклеточным проникновением (тетрациклин или макролиды) в сочетании с антианаэробными препаратами (метронидазол, клиндамицин) и системным антимикотиком (дифлазон) для профилактики грибковой инфекции.
Исследования последних лет показали, что инфекционная патология в акушерстве, гинекологии и у новорожденных часто сопряжена с вторичным иммунодефицитом. Клиническая практика подтверждает целесообразность сочетания антибиотиков и иммунотерапии. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений применяют иммунотропные лекарственные средства, направленные на восстановление иммунитета (продигиозан, активин, рекомбинантный интерферон и др.).
При острой инфекции иммунокоррекция должна проводиться одновременно с этиотропными средствами. При хронических инфекциях лечение должно начинаться с восстановления иммунной системы, т. е. с применения иммунокорригирующих средств, а этиотропные препараты назначаются через 2-3 недели.
________________________________
Вы читаете тему: Современный подход к терапии инфекций у беременных (Пересада О. А. БелМАПО. "Медицинская панорама" № 8, сентябрь 2005)
- Применение антибиотиков при лечении инфекций у беременных.
- Хламидиоз, уреаплазмоз и микоплазмоз у беременных.
- Токсоплазмоз и ТОRCH-комплекс у беременных.