В последние десятилетия внимание неврологов во всем мире приковано к проблеме инсульта, занимающего ведущее место в структуре смертности населения. Исследованиями ряда авторов показано, что артериальная гипертензия (АГ) является основным корригируемым фактором риска ишемического и геморрагического инсульта. По нашим данным, до 80% инфарктов мозга развиваются у больных на фоне АГ. В связи с этим разработка конкретных алгоритмов гипотензивной терапии у больных с различными патогенетическими вариантами острой церебральной ишемии представляется чрезвычайно важной задачей.
В исследовании PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst Recurrent Stroke Stady) коррекция артериального давления (АД) с помощью периндоприла (престариума) и индапамида (арифона) уменьшала риск развития нарушения мозгового кровообращения различных типов, как ишемических, так и геморрагических. Частота повторных мозговых катастроф снижалась на 28%, а частота основных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инсульт, инфаркт миокарда, острая сердечно-сосудистая смерть - на 26%. Рядом авторов изучено влияние на заболеваемость и смертность после инсульта некоторых гипотензивных препаратов: кандесартана, эпросартана, нитрендипина. Данные испытаний PATS, HOPE, PROGRESS, MOSES и ACCESS показали необходимость коррекции повышенного АД всем пациентам после инсульта, что снижает вероятность повторного острого нарушения мозгового кровообращения. Вместе с тем отечественные неврологи высказывают мнение, что быстрое и значительное снижение АД у больных с острым инсультом способствует прогрессированию фокальной ишемии мозга и когнитивных нарушений в связи с нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения. Необходимо подчеркнуть то обстоятельство, что положительный эффект, отмеченный от применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) периндоприла, нельзя экстраполировать на другие антигипертензивные препараты.
В острейшем периоде ишемического инсульта проводят базисную терапию, направленную на поддержание основных функций организма. Для достижения наилучшего эффекта целесообразно одновременное комбинированное использование различных групп средств гемангиокорректорного и нейропротективного действия.
Цель гипотензивной терапии при инсульте - поддержание оптимального уровня церебрального кровотока в наиболее уязвимых областях мозга. При этом тактика снижения АД зависит от исходного состояния мозгового кровообращения (тяжести атеросклеротического процесса, гипертонической ангиопатии, состояния ауторегуляции мозгового кровообращения и возможностей коллатерального кровотока), времени от начала инсульта и от его патогенетического варианта. Повышение АД в первые сутки инсульта наблюдается не только у гипертоников, но и у нормотоников. В острейшем и остром периодах ишемического инсульта следует избегать чрезмерного снижения АД. В целом умеренное повышение АД в момент госпитализации является благоприятным прогностическим признаком исхода ишемического инсульта. Однако сохранение высокого АД в течение 1 суток и более является неблагоприятным фактором для исхода заболевания. Резкий подъем АД может способствовать нарастанию отека головного мозга и нарастанию внутричерепного давления, развитию острого инфаркта миокарда, отека легких, острой левожелудочковой недостаточности, диссекции грудного отдела аорты, декомпенсированной сердечной недостаточности, отслойки сетчатки, острого поражения почек.
В острейшем периоде ишемического инсульта в случае повышения систолического АД (САД) > 200-220 мм рт. ст. или диастолического (ДАД) > 110-120 мм рт. ст.) показатели кровяного давления следует осторожно снизить примерно на 10-15% при тщательном наблюдении за возможным появлением у пациента новых неврологических нарушений. Быстрое снижение АД при приеме гипотензивных лекарственных средств в некоторых случаях может приводить к нарушению перфузии ишемизированного участка мозга с последующим нарастанием неврологического дефицита. Показано применение следующих гипотензивных препаратов:
- каптоприл (ингибитор АПФ) внутрь или сублингвально;
- эналаприл (ингибитор АПФ) внутривенно;
- клонидин (стимулятор центральных α2-адренорецепторов) сублингвально, внутримышечно, подкожно, внутривенно;
- бензогексоний (ганглиоблокирующее средство) внутримышечно или подкожно;
- пентамин (ганглиоблокирующее средство) внутримышечно или внутривенно.
По результатам комплексного клинико-инструментального обследования устанавливают ведущий этиопатогенетический вариант возникновения и развития инфаркта мозга, что позволяет своевременно начать дифференцированную терапию. В соответствии с общепризнанной в международных исследованиях классификацией TOAST Stroke Subtype Classification, выделяют следующие патогенетические подтипы ишемического инсульта: инсульты вследствие поражения крупных артерий, кардиоэмболические, лакунарные и неустановленного/смешанного генеза.
Атеротромботический инсульт (церебральная макроангиопатия) объединяет ранее рассматривавшиеся отдельно варианты артериоартериальной эмболии и инсульта вследствие стенотического поражения магистральных артерий головного мозга. Увеличение АД в острейшем периоде атеротромботического инсульта принято рассматривать как адаптивную реакцию, направленную на увеличение мозгового кровотока в зоне церебральной ишемии. Сохранение повышенного АД при данном варианте инсульта необходимо для поддержания достаточного уровня перфузионного давления в ишемизированной мозговой ткани, а его снижение в ряде случаев способствует усилению ишемии, ухудшению состояния больных, и, как результат, соответственно исходу инсульта с более тяжелым неврологическим дефицитом. У пациентов с атеротромботическим инфарктом мозга, страдающих АГ II-III ст., нарушена ауторегуляция мозгового кровообращения, церебральная гемодинамика адаптирована к высоким цифрам АД и наличию стенозов в экстра- и интракраниальных артериях. В первые дни инсульта при агрессивном снижении АД не происходит адекватного расширения церебральных артерий, перфузионное давление в очаге инсульта снижается и происходит дополнительная гибель нейронов в зоне пенумбры. С особой осторожностью следует проводить снижение АД у больных с повторными транзиторными ишемическими атаками, с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией, а также при тяжелом стенозе каротидной или базилярной артерий.
Для снижения АД в острейшем периоде атеротромботического инфаркта мозга целесообразны препараты с преимущественно позитивным действием на периферические сосуды (ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензиновых рецепторов).
Особого подхода требуют ситуации проведения тромболитической терапии при остром инсульте. Необходимо обратить внимание, что повышение систолического АД > 185 мм рт. ст. или диастолического АД > 110 мм рт. ст. является противопоказанием для использования активатора тканевого плазминогена (t-РА) в течение первых 3 часов после ишемического инсульта. Особенно тщательно следует контролировать АД у больных после проведения тромболитической терапии. Подъемы АД выше 180/105 мм рт. ст. в течение 24 ч после тромболизиса требуют внутривенного введения антигипертен-зивных препаратов для предупреждения кровоизлияния в мозг.
Если до инсульта пациент постоянно принимал гипотензивные препараты, то в остром и подостром периодах атеротромботического инфаркта мозга возможно использование гипотензивных средств в сравнительно невысоких дозировках. Коррекцию АД целесообразно постепенно проводить до уровня, превышающего на 10% обычные цифры АД больного. Если эти параметры неизвестны, возможно снижение АД до уровня 160-170/95-100 мм рт. ст. путем назначения таких препаратов, как эналаприл 2,5-10 мг 2 раза в сутки; эналаприл + гидрохлортиазид 12,5-25,0 мг утром; каптоприл 12,5 мг 3 раза в сутки; лизиноприл 2,5-5 мг 2 раза в сутки; периндоприл 4 мг/сут + индапамид 2,5 мг.
Для кардиоэмболического инсульта характерно наличие факторов кардиогенной эмболии, выявляемых в результате клинических и параклинических методов обследования.
В острейшем периоде кардиоэмболического инсульта происходит острая закупорка крупной ветви мозговой артерии, возникает обширная зона церебральной ишемии, присоединяется массивный отек соответствующего полушария мозга. Снижение АД в первые часы заболевания, до включения коллатерального кровообращения и реканализации закупоренной артерии, может способствовать прогрессированию зоны инфаркта, нарастанию общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. В дебюте кардиоэмболического инфаркта мозга АД не достигает высоких цифр, оставаясь, как правило, на уровне 120/80 - 140/90 мм рт. ст. Применение гипотензивных препаратов нецелесообразно.
В остром периоде кардиоэмболического инфаркта мозга происходит восстановление кровотока в зоне ишемии и в то же время нарастание ишемического отека мозга. При этом высокое (для данного пациента) АД является повреждающим фактором, усиливающим вазогенный отек в зоне повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера. Усиливается вероятность геморрагической трансформации инфаркта мозга, особенно в случаях лечения тромболитическими или антикоагулянтными препаратами. В этих случаях целесообразно проводить коррекцию АД до «рабочих» цифр: ингибиторы АПФ (эналаприл 5-10 мг 1-2 раза в сутки; каптоприл 12,5 мг 3 раза в сутки); ингибиторы АПФ + мочегонные (гидрохлортиазид 12,5 мг утром).
При развитии пароксизмальных нарушений сердечного ритма в острейшем и остром периодах кардиоэмболического инсульта возможно применение, наряду с антиаритмическими препаратами, бета-блокаторов (атенолол по 25-50 мг 2 раза в сутки; метопролол по 12,5-25 мг 1-2 раза в сутки). С целью нормализации частоты желудочковых сокращений при постоянной форме фибрилляции предсердий, помимо сердечных гликозидов, могут быть назначены бета-блокаторы (атенолол 12,5-50 мг 1-2 раза в сутки), антагонисты кальция (верапамил 40-80 мг 3 раза в сутки).
В подостром периоде кардиоэмболического инсульта необходимо постепенно снижать АД до целевых показателей - 140/90 мм рт. ст. У больных с застойной сердечной недостаточностью Н1-Н2а ст. показаны ингибиторы АПФ в невысоких дозировках; мочегонные; бета-блокаторы; при неэффективности - антагонисты кальция.
Эффективность других классов антигипертензивных препаратов в плане вторичной профилактики инсульта изучается в контролируемых исследованиях. Активно исследуется в этом направлении сравнительно новая группа препаратов - антагонисты рецепторов к ангиотензину II.
Лакунарный, или малый глубинный инфаркт развивается при закупорке мелких перфорирующих артерий (церебральная мик-роангиопатия). При малых глубинных инфарктах мозга повышение АД в большинстве случаев служит непосредственным провоцирующим фактором возникновения инсульта. У большинства больных в дебюте лакунарного инсульта систолическое АД достигает 200 мм рт. ст., диастолическое АД - 110 мм рт. ст. В случае лакунарного инсульта зона церебральной ишемии ограничена территорией одной из перфорирующих артерий, область пенумбры очень мала. Очаг инфаркта формируется в первые минуты или часы после инсульта, поэтому снижение АД не способно существенно изменить его размеры.
В острейшем периоде инфаркта мозга осуществляют экстренное снижение АД, превышающего 220/120 мм рт. ст. (каптоприл внутрь, внутримышечно или подкожно клонидин, внутривенно лабетолол, эналаприл) с целью коррекции патогенетически значимых сердечно-сосудистых нарушений. При диастолическом АД > 140 мм рт. ст. показан внутривенно капельно нитроглицерин. При АД 180-200/ 105-120 мм рт. ст. - подбор гипотензивных препаратов и их комбинаций. АД целесообразно снижать не более 20% от исходных показателей или на 10-15% выше привычных для больного цифр.
Предпочтителен прием таблетированных гипотензивных препаратов из группы ингибиторов АПФ, мочегонных, бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензиновых рецепторов: ингибиторы АПФ (эналаприл 10-20 мг 2 раза в сутки; каптоприл 12,5-25,0 мг 3 раза в сутки; лизиноприл 10-40 мг/сут; периндоприл 4-8 мг/сут); ингибиторы АПФ + мочегонные (гидрохлортиазид 12,5-25,0 мг утром; индапамид 2,5 мг; хлорталидон; спиронолактон 25-50 мг/сут).
В остром периоде инсульта АД целесообразно постепенно снижать до уровня, превышающего на 10 мм рт. ст. «рабочие цифры». Если они неизвестны, то до уровня 140-150/85-90 мм рт. ст. Гипотензивный эффект достигается за счет применения комбинированной терапии: ингибиторы АПФ + мочегонные + бета-блокаторы (атенолол 25 мг 2 раза в сутки или 50 мг 1 раз в сутки; метопролол 25 мг 2 раза в сутки; небиволол 5 мг/сут).
В подостром периоде заболевания проводимую терапию целесообразно дополнить методами немедикаментозного воздействия на церебральную гемодинамику. С целью нормализации реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки проводится надвенное лазерное облучение крови с применением магнитной насадки по стандартной методике № 6-8. В качестве нейропротекторной терапии - гипербарическая оксигенация (1,3-1,5 ата, 30 мин, на курс 7-10 процедур). По нашим наблюдениям, оптимальным является сочетание магнитолазерной терапии с гипербарической оксигенацией.
Ишемические инсульты неопределенной и смешанной этиологии. В четвертую группу патогенетических вариантов инфаркта мозга объединены инсульт неопределенной этиологии, инсульт определенной, но редкой этиологии (гемодинамический, гемореологический и др.). В эту же группу целесообразно отнести инсульт смешанной этиологии - с двумя и более установленными этиологическими факторами, например, выраженный стеноз внутренней сонной артерии и свежий инфаркт миокарда; наличие ульцерозной бляшки крупных размеров в области бифуркации общей сонной артерии и пароксизмальной мерцательной аритмии и т. д.
При неуточненном патогенетическом варианте инфаркта мозга назначают тромбоцитарные антиагреганты, нормализуют системную гемодинамику, осуществляют коррекцию АД. Кроме того, достаточно часто у больного с ишемическим инсультом при АГ выявляется ряд потенциальных этиологических факторов заболевания, что вносит определенные коррективы в тактику лечения.
Современная стратегия дифференцированного лечения больных с ишемическими цереброваскулярными заболеваниями основывается на ранней диагностике патогенетического варианта инсульта. Один из способов влияния на частоту развития осложнений и смертельных исходов при инфаркте мозга заключается в уменьшении влияния факторов, утяжеляющих течение заболевания, одним из которых является повышенное АД. Лечение АГ является одним из наиболее эффективных направлений первичной и вторичной профилактики инфаркта мозга. Прием гипотензивных препаратов рекомендуется всем пациентам с ишемическим инсультом, независимо от того, есть у них АГ или нет. Достичь желаемого уровня АД у большинства пациентов удается с помощью комбинированного назначения 2-3 антигипертензивных препаратов.
Недзьведь Г. К., Лихачев С. А., Гончар И. А. РНПЦ неврологии и нейрохирургии.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 11, декабрь 2005 года.