В настоящее время в мире зарегистрировано более 40 млн ВИЧ-инфицированных, среди которых 17 млн женщин и 2,2 млн детей в возрасте до 15 лет. Реальное поражение взрослых во многих странах составляет от 0,5 до 1% всего населения, что, несомненно, делает эту проблему актуальной в медицинском и социальном аспектах. Во всех странах возрастает число больных ВИЧ-инфекцией детей, и тенденция эта, по-видимому, сохранится в мире и в дальнейшем.
Известно, что в большинстве случаев источником инфекции для детей являются их матери. Так, в 80-90% случаев заражение ребенка связано с перинатальной трансмиссией, инфицированием в родах или при грудном вскармливании. По данным многих авторов, риск передачи вируса ребенку ВИЧ-инфицированной женщиной при отсутствии профилактических мер составляет 15-30% в развитых странах, а в развивающихся - от 40-50% при первой и до 50-60% при последующих беременностях. При проведении профилактики азидотимидином процент рождающихся ВИЧ-инфицированными детей сокращается до 6-8.
Прослеживается тесная связь между уровнем вирусной нагрузки матери в последние месяцы беременности и вероятностью инфицирования ребенка. Больше половины женщин передают вирус ребенку при вирусной нагрузке более 50 000 копий в 1 мл. Риск инфицирования плода возрастает при количестве CD4+ лимфоцитов у матери менее 400-500 в 1 мкл. Около 70% вертикальной трансмиссии приходится на период родов. Все это свидетельствует о необходимости своевременной диагностики и применения превентивных медицинских мер для снижения риска инфицирования будущего ребенка ВИЧ-позитивной женщиной. С этой целью широко используются: своевременное назначение антиретровирусных препаратов с целью терапии или профилактики беременным женщинам, кесарево сечение, дезинфекция влагалища, запрет на грудное вскармливание.
К сожалению, многие ВИЧ-инфицированные женщины не знают о своем заражении, что может привести к трансмиссии вируса ребенку и в последующем к развитию инфекционного процесса, не имеющего специфических проявлений.
Течение ВИЧ-инфекции у детей отличается от таковой у взрослых, а также существуют различия в клинических проявлениях в зависимости от возраста. У младших детей, которые составляют группу инфицированных перинатально, ВИЧ-инфекция протекает тяжелее и стремительнее. По данным литературы, у детей, инфицированных перинатально, при отсутствии профилактического лечения в 14% диагностируется СПИД в течение 1-го года их жизни, в 11-12% диагноз СПИД устанавливается в каждый последующий год, а к 4 году жизни у половины инфицированных детей устанавливается диагноз конечной фазы болезни - СПИДа. Это приводит к высокому риску ранней смертности: в возрасте до 5 лет умирает каждый четвертый ВИЧ-позитивный и 12% ВИЧ-негативных детей, тогда как в контрольной группе детей от здоровых матерей этот показатель не превышает 5%. Среди ВИЧ-инфицированных детей в результате вертикальной передачи большая часть умирает, не дожив до 5 лет. В связи с этим все большее значение приобретают ранняя диагностика и профилактическое лечение матери и ребенка.
Целью данной работы явился анализ клинических данных и лабораторных показателей у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-экспонированных детей для поиска ранних маркеров заболевания.
Проведен анализ клинического состояния и лабораторного обследования 35 детей, неоднократно находившихся на лечении в УЗ ГДИКБ за период 2003-2006 гг. для контроля клиниколабораторных параметров и решения вопроса о назначении или оценки эффективности антиретровирусной терапии (АРТ). Среди них было 10 пациентов с диагнозом ВИЧ-экспоненция и 25 ВИЧ-инфицированных, причем среди экспонированных 4 больным за время наблюдения был установлен диагноз ВИЧ-инфекции. На начало 2006 г. в РБ зарегистрировано 87 детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции.
Возраст ВИЧ-инфицированных детей - от 1,5 до 17 лет, но большая часть детей находится в возрастной группе от 2 до 5 лет (56%) и от 6 до 12 (24%).
Диагноз ВИЧ-инфекции был выставлен на стадиях А, В и С у одинакового числа детей (по 7 человек). Антиретровирусную терапию получают 18 человек.
На момент начала антиретровирусной терапии по степени иммуносупрессии пациенты распределились следующим образом:
- без иммуносупрессии - 2 (11,1%);
- умеренная иммуносупрессия - 6 (33,3%);
- тяжелая иммуносупрессия - 10 (55,6%).
Вирусная нагрузка при этом у большинства детей (87,5%) была более 50 000 копий РНК в 1 мл.
После начала антиретровирусной терапии увеличение CD4+ отмечалось у 70% детей через 3 месяца, а через 6 месяцев - у 100%; уменьшение вирусной нагрузки: через 3 месяца - у одного ребенка неопределяемый уровень, у остальных - некоторое уменьшение вирусной нагрузки, через 6 месяцев - неопределяемый уровень у одного ребенка, у остальных детей - уменьшение в 4-5 раз, что свидетельствует об эффективности проводимой терапии.
Проведенный нами анализ показал, что наиболее частыми признаками как врожденной, так и приобретенной ВИЧ-инфекции у детей являются гепатоспленомегалия (92%), генерализованная лимфаденопатия (84%), поражения кожи (60%), задержка физического развития (36%), энцефалопатия и отставание в психомоторном развитии (32 и 12% соответственно), анемия (52%) и тромбоцитопения (24%). Лимфаденопатия и гепатоспленомегалия были самыми ранними признаками ВИЧ-инфекции уже в А стадии, также рано наблюдались поражения кожи, отставание в физическом и психомоторном развитии. У экспонированных детей, которым ВИЧ-инфекция была подтверждена во время наблюдения, эти признаки наблюдались еще до подтверждения диагноза. Энцефалопатия, анемия и тромбоцитопения чаще наблюдались в С стадии.
У экспонированных детей наиболее часто встречаются гепатоспленомегалия (50%), лимфаденопатия и дерматит (по 20%).
По данным литературы, для детей, больных ВИЧ-инфекцией, характерными оппортунистами являются инфекции, вызванные вирусами простого герпеса, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра. Как показал наш анализ, заболевания, вызванные вирусом простого герпеса, встречались в 16% случаев (в В и С стадиях), генерализованная ЦМВ-инфекция - в 8% (С2 и С3 стадии), ВЭБ - 4% (С2), в отличие от взрослых, у которых эти суперинфекции встречаются на более ранних стадиях. У одного ребенка наблюдалась лимфоидная интерстициальная пневмония, характерная только для детей.
Кандидоз встречался у 28% инфицированных детей и у одного экспонированного ребенка. В основном наблюдалось кандидозное поражение слизистой полости рта, у одного ребенка - распространенный кандидоз и у одного - кандидоз кишечника.
Онкологических заболеваний не наблюдалось, что соответствует литературным данным об их редкой встречаемости у детей. Даже такое классическое заболевание для ВИЧ-инфекции, как волосатая лейкоплакия языка, было диагностировано только у одного больного (в С2 стадии).
48% ВИЧ-инфицированных детей имели проявления дисбиоза кишечника, ассоциированного с кишечной палочкой, кандидами, золотистым стафилококком, протеем, снижением бифидобактерий. Это связано как с оппортунистическими инфекциями, так и с длительным приемом лекарственных препаратов. Достаточно часто дисбиоз встречается и среди экспонированных детей (30%).
У большинства пациентов отмечалась частая заболеваемость ОРИ в виде ринофарингитов, рецидивирующих отитов, рецидивирующих бронхитов с затяжным течением, кратность которых не всегда представлялось возможным подсчитать, так как родители обращались за медицинской помощью только в крайних случаях либо по месту жительства. У 20% детей наблюдались рецидивирующие пневмонии (3-4 раза в год), но установить их этиологию не представляется возможным. Характерно, в отличие от взрослых, развитие бактериальных инфекций уже на ранних стадиях заболевания, что связано с поражением у детей и В-клеточного звена иммунитета.
Отсутствие характерных для взрослых паразитарных инфекций, вероятно, связано с редким у детей первичным инфицированием как необходимым условием для последующей реактивации паразитов.
Такие заболевания, как панкреатит, перикардит, кардит, кардиопатия, встречались редко и только в С2 и С3 стадиях.
У всех ВИЧ-инфицированных детей были выявлены разнообразные изменения со стороны ЦНС, что подтверждалось инструментальными исследованиями. Так, была выявлена патология при проведении УЗИ головного мозга (28%) и ЭЭГ (60%), что подтверждает литературные данные о преимущественном поражении ЦНС у детей, связанным с ВИЧ-инфекцией, а не с оппортунистическими инфекциями. На ЭЭГ это были чаще диффузные изменения, дезорганизация ритма и дизритмичный тип, а на УЗИ - различные проявления: расширение субарахноидального пространства, желудочков, легкая гидроцефалия, кисты, атрофические изменения.
По данным УЗИ брюшной полости, у 64% больных наблюдалась гепатоспленомегалия, у 20 - гепатомегалия и у 4% - спленомегалия. Среди экспонированных детей гепатоспленомегалия и гепатомегалия встречались значительно реже (20 и 30% соответственно). У всех детей также выявлялись увеличенные лимфоузлы в воротах печени и селезенки. Учитывая частоту встречаемости, эти признаки могут использоваться как диагностические.
По данным Эхо-КГ, аномалии строения сердца обнаружены у 36% ВИЧ-инфицированных и у половины экспонированных, что соответствует средним величинам в популяции. Наиболее часто это открытое овальное окно, недостаточность митрального, трикуспидального клапанов, дополнительная хорда левого желудочка.
По данным общего анализа крови, снижение гемоглобина отмечено у половины инфицированных и у 40% ВИЧ-экспонированных, снижение эритроцитов наблюдалось у 76 и 40% соответственно. Кроме этого, у детей с В и С стадиями ВИЧ-инфекции отмечались изменения эритроцитарных индексов, являющихся первыми маркерами анемии. Более половины случаев приходится на С стадию и тяжелую иммуносупрессию. В 32% наблюдений в группе инфицированных встречались тромбоцитопения, причем из них 85,7% пациентов имели признаки тяжелой иммуносупрессии, и лимфоцитоз (36%), что является диагностическим критерием, в том числе степени тяжести ВИЧ-инфекции, а также повышение СОЭ (76% инфицированных и 40% экспонированных), причем до высоких цифр - 40-60 мм/ч.
Среди показателей биохимического анализа крови обращают на себя внимание высокий уровень общего белка (до 90-100 г/л), повышение альбуминов, а также диспротеинемия. Наиболее часто встречаются повышение α1-, α2- и γ-глобулинов. Последние достигают очень высоких значений: 30-40 г/л и даже выше, что связано с компенсаторным напряжением гуморального звена иммунитета.
Общий белок повышен преимущественно в А стадии (54%), а у пациентов с В и С стадиями - в 23% наблюдений. Повышение γ-глобулинов примерно одинаковое во все стадии (несколько больше в А и В - по 36,8%, по сравнению с С - 26,4%). Такие необычно высокие уровни общего белка и γ-глобулинов позволяют заподозрить ВИЧ-инфекцию на ранних стадиях.
Выводы
- Наиболее частыми клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции у детей независимо от стадии являются: гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, поражения кожи, задержка физического и психомоторного развития, причем у экспонированных детей эти признаки наблюдались еще до установления диагноза.
- Клиника ВИЧ-инфекции у детей отличается от таковой у взрослых. Для детей не характерны такие заболевания, как криптококкоз, криптоспоридиоз, микоплазмоз, онкологические заболевания, а наиболее частыми заболеваниями являются инфекции, вызванные вирусами простого герпеса, цитомегаловирусом, Эпштейна-Барра, грибами рода Candida, а также бактериальные инфекции с тенденцией к затяжному, рецидивирующему течению и генерализации, которые являются основными причинами заболеваемости и смертности у детей.
- Поражение печени, кардиты, перикардиты, кардиопатии, панкреатит, энцефалопатия наблюдались в В и С стадиях, что коррелирует со степенью иммуносупрессии.
- У большинства наблюдаемых детей отмечались клинико-инструментальные признаки поражения ЦНС, что отражает особенности этой инфекции у детей.
- У большинства детей в гемограмме регистрировались анемия и тромбоцитопения, выраженность которой не зависела от стадии, но прогрессировала по мере развития иммуносупрессии.
- Характерным биохимическим признаком является повышение общего белка до высоких цифр - 90-100 г/л, встречавшееся уже при А стадии, а также увеличение γ-глобулинов до 30-40 г/л и даже выше, что следует отнести к диагностическим критериям.
Таким образом, клинико-лабораторные особенности позволяют заподозрить ВИЧ-инфекцию на ранних стадиях развития болезни.
Германенко И. Г., Астапов А. А., Соловей Д. А., Захаревич Н. В. БГМУ, УЗ ГДИКБ.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 5, май 2006 года.