Большинство пациенток с бесплодием страдает хроническим сальпингоофоритом. Наряду с изменениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе в результате хронического сальпингоофорита присоединяется трубно-перитональный фактор. Стенозирование определенных участков труб, окутывание их соединительнотканными спайками различной степени выраженности, замещение слизистого, а иногда и мышечного слоя соединительной тканью обусловливают формирование мешотчатых образований в результате окклюзии труб и наряду с этим - нарушение функции маточных труб. Среди различных вариантов окклюзии маточных труб у большинства пациенток встречается ампулярная. Именно поэтому в наших исследованиях особое внимание уделено данной группе больных.
Восстановление анатомической и функциональной способности маточных труб - одна из сложнейших задач. Последующее хирургическое лечение требует чаще всего длительной реабилитационной терапии.
Возможность оперировать пациенток с окклюзией труб с помощью микрохирургической техники - очень важный этап лечения. Хирургическое вмешательство, даже очень бережное, по нашим данным, в большинстве случаев дало лишь возможность анатомически восстановить проходимость маточных труб; доля пациенток, у которых имело место функциональное восстановление, оказалась значительно ниже.
Использование лазерного скальпеля и других новых технологий (ультразвуковой скальпель) позволяет улучшить результаты хирургического лечения окклюзии маточных труб. В странах Европы и США новые технологии применяются при эндоскопических вмешательствах. Однако в нашей стране производится только электрокоагуляция - как при эндоскопии, так и при микрохирургических операциях. Поэтому основной задачей исследователей стало изучение возможностей восстановления анатомической и функциональной способности маточных труб при различных методах оперативных вмешательств. Главный показатель - наступление беременности (сроки, осложнения течения). Параллельно изучались особенности спаечного процесса, возможности его устранения, зависимость его формирования от вида перенесенной инфекции, а также показатели клеточного и гуморального иммунитета до и после оперативных вмешательств. Различные варианты ведения больных позволили доказать преимущества одних и нецелесообразность других. Так, было установлено, что наиболее выраженный спаечный процесс развивается после перенесенного хламидиоза. А по данным многих авторов и нашим собственным, именно при этой инфекции наиболее выражены изменения в иммунной системе. И несмотря на то, что эндоскопические и микрохирургические операции выполнялись после курсов лечения хламидиоза и при наличии отрицательных показателей контрольных исследований, у больных отмечались сдвиги в системе клеточного иммунитета. Кроме того, при изучении гормонального гомеостаза было выявлено, что из 300 обследованных лишь у 25 (8,3%) не было нарушений овариально-менструальной функции (ОМФ), по тестам функциональной диагностики (ТФД) и УЗ-мониторингу отмечался овуляторный двухфазный менструальный цикл. В этой группе больных перед операцией ни в одном случае, по результатам обследования, не было выявлено хламидиоза, уреа- или микоплазмоза и гонореи, но ранее, по данным исследований и анамнеза, эти заболевания диагностировались, и лечение проводилось. В посевах перед и во время операции был выявлен рост кишечной палочки, стафилококков. Имел место спаечный процесс органов малого таза II-III степени. Слизистая оболочка маточных труб во всех случаях была сохранена. В посевах перитонеальной жидкости отмечен рост стафилококков.
Во время микрохирургических операций у 180 из 300 женщин был выявлен спаечный процесс III-IV степени (60%). По данным литературы, при глубоких изменениях в тканях маточных труб в результате воспалительных заболеваний и при указанной степени спаечного процесса операции малоэффективны.
Более целесообразным было бы удаление маточных труб с последующим ЭКО. Однако по экономическим соображениям больные идут на заведомо малоэффективные операции. По данным нашей клиники, при III-IV степени спаечного процесса беременность в течение 3-х лет наступила у 24,4% пациенток, а при I-II степени - у 54,2%, что в 2,2 раза выше. Наступление беременности в зависимости от длительности наблюдения также имело свои особенности. Наиболее благоприятным оказалось раннее оперативное лечение. Так, при наблюдении менее 5 лет беременность после микрохирургической операции зарегистрирована в 55,2% случаев, более 5 лет - в 35,8%, а если этот период составлял более 10 лет, то лишь в 23% случаев. Кроме того, можно утверждать, что нарушения овариально-менструальной функции также напрямую зависят от степени спаечного процесса, т.е. если перед операцией у больной с трубно-перитонеальным фактором бесплодия имеют место выраженные нарушения овариально-менструальной функции, то следует ожидать и более значительных спаечных изменений в области придатков матки.
Лечение после операций было направлено на восстановление гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, профилактику спаечного процесса, коррекцию иммунологического гомеостаза. С этой целью в клинике Минского областного родильного дома терапия после микрохирургических операций проводилась по различным схемам,условно обозначенным как № 1 и № 2.
Предполагалось обосновать целесообразность инстилляций с лидазой и внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК). Инсталляции отличаются по принципу действия от гидротубаций, так как в процессе их выполнения не создаются условия герметичности, и таким образом можно избежать избыточного давления на слизистую оболочку трубы, что очень важно. Ферменты (лидаза, лизоцим) вводятся через матку и трубы в околотубарное пространство и оказывают непосредственное лечебное действие. Внутривенное лазерное облучение крови наряду с множественными положительными эффектами обладает и иммунокорригирующим. У больных после внутривенного лазерного облучения крови в раннем послеоперационном периоде не отмечено повышения температуры, имело место более быстрое заживление раны на передней брюшной стенке, раньше восстанавливались функции желудочно-кишечного тракта.
Основной результат терапии - наступление беременности после операций: при ведении больных по схеме N21 - в 35,3% случаев, по схеме № 2 - в 52,5%, что в 1,5 раза выше. Доказано, что в комплексное лечение после микрохирургических операций целесообразно включать инстилляций с ферментами в период ранней и поздней реабилитации, а также внутривенное лазерное облучение крови. Если во время операции, кроме проявлений воспалительного процесса, обнаруживается миома матки, обязательна консервативная миомэктомия, и последующее лечение желательно проводить с учетом данного заболевания. При выявлении очагов эндометриоза показано назначение гормональных препаратов (дановал, оральные контрацептивы, гестагены), предпочтительнее дановал на 0,5 года в дозе не менее 400 мг ежедневно со второго менструального цикла после операции. Во время гормонального лечения показаны также инстилляций с ферментами, лазеротерапия.
Контроль проходимости маточных труб можно проводить и во 2-3-м циклах после операций, однако, по нашим данным, дополнительное внутриматочное вмешательство целесообразно отсрочить и осуществлять его в 7-8-м циклах. К этому времени у ряда пациенток может уже наступить беременность, и необходимость проведения МСГ исчезает. По данным исследования проходимости маточных труб через 1 год при использовании схемы № 2, в 74,6% случаев трубы оказывались проходимыми. Наступление беременности зависит не только от восстановления анатомии труб, но и от их функционального состояния, а также в большой степени и от функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Однако к специфической гормональной стимуляции яичников (фолликулогенеза) следует прибегать только при уверенности в проходимости маточных труб. После операции обязательно изучение тестов функциональной диагностики, а также контроль с помощью УЗИ динамики фолликулогенеза.
У 120 пациенток с окклюзией маточных труб в дистальных отделах выполнено эндоскопическое хирургическое вмешательство. По данным анамнеза они не отличались от группы, в которой проводилось микрохирургическое лечение. До хирургического вмешательства больные были обследованы на наличие ЗППП. При выявлении инфекции супружеской паре назначалось специфическое лечение, и только после получения отрицательных результатов контроля производилась эндоскопия. Во время эндоскопических операций выполнялись: сальпингоовариолизис, неосальпингостомия, фимбриопластика, каутеризация и резекция яичников, коагуляция эндометриоидных гетеротопий. Трубы при их окклюзии вскрывались ножницами с одновременной коагуляцией.
Последующее ведение пациенток отличалось в трех подгруппах с целью обоснования тех или иных вариантов лечения.
Бережное инструментальное вмешательство сокращает пребывание больных в клинике, предполагает быстрое восстановление всех функций организма. Однако хронический воспалительный процесс придатков матки не излечивается, а манипуляции часто вызывают его обострение. Пациентки после хирургического вмешательства при трубно-перитонеальном факторе бесплодия, бесспорно, нуждаются в восстановительных мероприятиях, антибактериальном лечении, ФТЛ, включающем лазеротерапию.
Доказательством этому явилось наблюдение за тремя подгруппами пациенток с различными схемами терапии в послеоперационном периоде после эндоскопического лечения.
По нашим данным, наиболее правильно сразу после эндоскопии назначать антибактериальную терапию и продолжать ее в течение 5-7 суток, со 2-х суток при отсутствии противопоказаний производить инстилляций с ферментами и повторять их курс во 2-м менструальном цикле после эндоскопии вместе с внутривенным лазерным облучением крови. Наступление беременности через 3 года после хирургического лечения было более частым в данной (2-й) подгруппе пациенток. У них быстрее происходило восстановление овариально-менструальной функции, структурно-функциональных свойств маточных труб через 1 год после эндоскопии. Во 2-й подгруппе назначалась вышеописанная схема. В других подгруппах лечение не включало антибиотиков, лазеротерапии, инстилляций с ферментами. Субъективно состояние пациенток оценивалось как удовлетворительное; ряду больных не проводилась в силу разных причин и реабилитационная терапия.
Частота наступления беременности после эндоскопии суммарно составила 20,8%, после микрохирургических вмешательств - 36,3%, что на 15,5% выше.
Эти данные говорят о том, что при настоящих возможностях эндоскопии и микрохирургии при ампулярной окклюзии следует предпочесть микрохирургическое лечение. Наличие перитубарных спаек следует рассматривать как показания для лапароскопии.
Травма уже пораженной и измененной в результате хронического воспаления трубы весьма значительна: коагуляционный некроз тканей в процессе заживления способствует замещению слизистой оболочки маточных труб соединительной тканью. При отсутствии соответствующей реабилитационной терапии, направленной на восстановление функции маточных труб, на успех рассчитывать трудно.
Выводы
- Наиболее выраженный спаечный процесс при бесплодии, обусловленном трубно-перитонеальным фактором, отмечался после перенесенного хламидиоза.
- При спаечном процессе III-IV степени тяжести выявлено повышенное содержание ионизированного кальция в сыворотке крови больных с бесплодием.
- При хронических сальпингоофоритах в 91,7% случаев установлено наличие нарушений овариально-менструальной функции, свидетельствующих об изменениях в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе.
- На фоне нарушений овариально-менструальной функции при хронических сальпингоофоритах имеет место снижение содержания в сыворотке крови α-токоферола.
- Больные после хирургической коррекции окклюзии маточных труб нуждаются в антибактериальном лечении, ранней реабилитационной терапии и последующей во 2-м менструальном цикле.
- При частичной окклюзии маточных труб по МСГ больным показана эндоскопическая коррекция, при полной ампулярной окклюзии целесообразна микрохирургическая операция.
- Включение в комплексную реабилитационную терапию внутривенного лазерного облучения крови после микрохирургических и эдоскопических вмешательств способствует более быстрому восстановлению иммунного гомеостаза и вместе с тем гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, а также более быстрому достижению положительных результатов, т. е. беременности.
- Для профилактики спаечного процесса в органах малого таза после оперативных вмешательств целесообразно вводить полиглюкин с лидазой в брюшную полость перед ушиванием передней брюшной стенки, а в послеоперационном периоде производить инстилляций с лизадой.
- Наиболее перспективны в плане достижения беременности больные с хроническим сальпингоофоритом и длительностью бесплодия менее 5 лет.
- При спаечном процессе I и II степени тяжести беременность наступает в 2,2 раза чаще, чем при патологии III-IV степени.
- Суммарная частота наступления беременности при аналогичных ситуациях после микрохирургических операций на 15,5% выше, чем после эндоскопических.
Михалевич С. И., Андреева Н. Л. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, сентябрь 2004.