Интерес к рассматриваемой нами теме обусловлен в первую очередь значительной распространенностью гиперпластических процессов эндометрия среди женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста. Следует также учесть, что доля озлокачествления предрака эндометрия колеблется от 5 до 15%. В последние годы рак тела матки преобладает среди злокачественных образований репродуктивной системы. С целью снижения данного показателя необходима своевременная диагностика фоновых и предраковых заболеваний эндометрия. Для выявления внутриматочной патологии в современных условиях широко используются трансвагинальная эхография, трансвагинальная эхография с доплерометрией, гистероскопия с гистерорезектоскопией. Аблация эндометрия стала применяться как альтернативный метод при неэффективности консервативной терапии и наличии противопоказаний к хирургическому лечению.
Целью настоящей работы являлись анализ и сравнение возможностей использования УЗИ и гистероскопии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия (с оценкой полученных данных гистологического исследования), а также изучение роли гистероскопии не только в диагностическом, но и лечебном аспекте (абляция, полипэктомия, удаление ВМС, миомэктомия и т. д.). В соответствии с поставленной целью нами решались следующие задачи:
- Дать клиническую характеристику больных, которым проводилось гистероскопическое исследование с целью диагностики гиперпластических процессов.
- Провести анализ индивидуальных карт больных, выявить факторы риска развития гиперпластических процессов эндометрия.
- Сравнить методики УЗИ и гистероскопии при диагностике гиперпластических процессов эндометрия.
- На основании проведенных исследований и гистологических данных обосновать использование этих методик при диагностике гиперпластических процессов эндометрия.
УЗИ осуществлялось трансвагинально с помощью аппарата Aloko SSD-630 (Япония). Гистероскопия производилась с помощью аппарата «Karl Storz» (Германия) под внутривенным наркозом с расширением цервикального канала до расширителя Гегара № 11,5-12. В процессе гистероскопии обязательно производилось диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с последующим цитологическим и гистологическим контролем.
В нашем распоряжении находились архивные данные 6-й ГКБ г. Минска за 2004 г. Было изучено 55 историй болезни женщин, поступивших в стационар планово и по экстренным показаниям. Средний возраст пациенток составил 45-55 лет (перименопаузальный период - наиболее лабильный в онтогенетическом цикле женщины). Именно в этом возрасте резко возрастает число ановуляторных циклов, в результате чего в интегральной нейроэндокринной системе формируется состояние «хронической гиперэстрогении», что, безусловно, в той или иной степени отражается на тканях-мишенях.
В контексте наших исследований был подробно изучен гинекологический анамнез. Следует обратить особое внимание на продолжительность менструальной функции после 50 лет, что значительно повышает риск возникновения железистой и атипической гиперплазии эндометрия. Поздняя менопауза отмечалась у 9 женщин (16%), а также у 15 пациенток старше 50 лет (27%) менопауза еще не наступила. Отмечались также отклонения в характере менструальной функции (обильные, нерегулярные, болезненные менструации).
При оценке данных гинекологического анамнеза выявлена тесная взаимосвязь между развитием гиперпластических процессов эндометрия и расстройствами функции яичников, следствием чего являются ановуляторные циклы и продолжительная эстрогенная стимуляция. У подавляющего большинства женщин заболевание диагностировалось на фоне имеющейся миомы матки - эстрогензависимой опухоли.
Сопутствующая экстрагенитальная патология, в основе которой лежат метаболические нарушения, сопровождающиеся гиперлипидемией, также играет важную роль в развитии гиперплазии эндометрия (табл.).
Таблица
| Заболевание | Частота встречаемости |
| Нарушение жирового обмена | 8 случаев (15%) |
| Артериальная гипертензия | 5 случаев (9%) |
| Сахарный диабет | 2 случая (4%) |
| Заболевание молочной железы | 2 случая (4%) |
Следует особо отметить жалобы пациенток, с которыми они поступали в стационар в плановом и экстренном порядке:
- дисциркуляторные маточные кровотечения ациклического характера (25%),
- кровомазание в постменопаузе (13%),
- нарушения менструального цикла (14%),
- альгодисменорея (4%).
При этом в большинстве случаев первым этапом диагностики гиперпластических процессов эндометрия является УЗИ, после оценки параметров которого решается вопрос о гистероскопии.
УЗИ-признаками гиперпластических процессов эндометрия являются:
- толщина эндометрия (более 3-4 мм в 1-ю фазу цикла с учетом клиники; более 5 мм в постменопаузе без клинических проявлений);
- изменение контуров и внутренней структуры маточной стенки;
- гиперэхогенное образование в полости матки (округлой или овальной формы с эхонегативным ободком);
- сочетание патологии с миоматозными узлами различной локализации и с ячеистой структурой эндометрия (аденомиоз).
Первая гистероскопия была произведена в 1869 г. с помощью цистоскопа. С тех пор эта процедура претерпела колоссальные изменения и на сегодняшний день является единственным методом, позволяющим визуально рассмотреть стенки полости матки, установить характер внутриматочной патологии, немедленно приступить к внутриматочной хирургии и осуществить ее под контролем зрения.
В 6-й ГКБ данная методика выполняется с помощью жидкостного гистероскопа «Karl Storz» c подачей в полость матки 5%-й глюкозы для усовершенствования визуального контроля; в комплект также входят различные приспособления для лечебных манипуляций (петля, валик, ножницы, щипцы).
Патологическая картина в полости матки часто настолько очевидна, что гистологам остается установить лишь морфологическую форму процесса. Гистероскопия дает возможность достаточно быстро превратить диагностическую манипуляцию в лечебную, позволяя женщинам избегать повторного эмоционального и физиологического стресса. С лечебной целью в пределах наших исследований было произведено 2 абляции эндометрия,
19 полипэктомий.
Сравнительная характеристика методов диагностики гиперпластических процессов позволила получить следующие результаты: подтверждение УЗИ-диагноза при гистероскопии составило 53% (29 случаев); при гистероскопии после гистологического исследования - 85,5% (47 случаев).
Проведенное исследование позволило сформулировать следующие выводы:
- Выделены факторы риска развития гиперпластических процессов эндометрия:
- возраст старше 45 лет,
- изменения в характере менструального цикла,
- ациклические маточные кровотечения,
- кровомазание в постменопаузе,
- раннее начало и отсутствие половой жизни,
- поздняя менопауза (после 50 лет),
- расстройства функции яичников,
- миома матки,
- первичное бесплодие,
- экстрагенитальная патология (нарушение жирового обмена, сахарный диабет, артериальная гипертензия).
Наличие 3-х и более факторов риска у женщин старше 45 лет, а также сочетание признаков гиперэстрогении с нарушениями жирового и/или углеводного обмена является основой формирования общей группы риска развития рака эндометрия.
- Обоснованы очевидные преимущества гистероскопии в диагностике гиперпластических процессов эндометрия как метода, позволяющего непосредственно визуализировать стенки полости матки (что подтверждается высокой точностью гистероскопического диагноза с учетом данных гистологического исследования), а также осуществлять лечебные мероприятия.
С учетом актуальности данной проблемы возникает необходимость расширить круг лиц, нуждающихся в обследовании по поводу рассматриваемой патологии эндометрия. Не вызывает сомнений, что скрининг данной патологии и своевременная комплексная коррекция обнаруженных нарушений позволят снизить долю озлокачествления фоновых и предраковых заболеваний эндометрия.
Лобачевская О. С., Гуляева Л. С., Сасина О. В., Агабеков К. Ф., Капустина Е. Р. БГМУ, 6-я городская клиническая больница.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 8, сентябрь 2005 года.