Введение
Ежегодно в мире регистрируется около 0,5 млн новых случаев рака шейки матки. Будучи в большинстве случаев предотвращаемым, он поражает 0,25 млн женщин в год. Очень высока заболеваемость раком шейки матки в странах Восточной Европы (30 человек на 100 тыс. населения Сербии, Румынии), в то время как в странах Европейского Союза заболеваемость составляет 8,3 на 100 тыс.
В Республике Беларусь заболеваемость раком шейки матки составила 14,7 на 100 тыс. в 1990 г., к 2006 г. заболеваемость возросла до 16,7 на 100 тыс., изменилась возрастная структура заболевших раком шейки матки, увеличилась заболеваемость у женщин репродуктивного возраста.
Согласно статистическим данным, в Республике Беларусь ежегодно регистрируется более 100 тыс. случаев различных инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Половину всех пациентов составляют женщины, причем 80% из них - в возрасте до 30 лет. Эти данные свидетельствуют о том, что ИППП чаще всего поражают женщин молодого возраста.
В 2004 г. в РБ заболело сифилисом 4 038 женщин, гонореей - 6 012, трихомониозом - 28 814, хламидиозом - 20 108, генитальным герпесом - 2 067 и ВПЧ - 1 439. Каждое из этих заболеваний крайне редко встречается в виде моноинфекций, гораздо чаще - их сочетания. Изучение кольпоскопических и цитологических данных у больных ИППП представляет определенный интерес, так как позволяет диагностировать у них диспластические изменения на шейке матки.
Материалы и методы
Обследованы 2 группы женщин. Первая группа (n = 610) - пациентки венерологической клиники. Подавляющее большинство находилось в возрастной группе 20-29 лет (46,6%). Наибольшее число инфекций (86,5%) у пациенток I группы было зарегистрировано в репродуктивном возрасте (20-45 лет).
Во II группу включены результаты обследования и лечения 574 женщин - сотрудниц одного из государственных учреждений системы Министерства здравоохранения РБ.
Пациентки анализируемой группы распределялись по возрасту следующим образом:
- до 20 лет - 49 человек (8,5%),
- 21-30 лет - 191 (33,3%),
- 31-40 лет - 130 (22,7%),
- 41-50 лет - 109 (19,0%),
- 51-60 лет - 73 (12,7%),
- после 60 лет - 22 (3,8%).
В репродуктивном возрасте (18-45 лет) находились 73,5% женщин исследуемой группы.
Всем больным II группы выполнены исследования:
- комплексное клиническое (анамнез, жалобы, особенности репродуктивной системы, перенесенные ИППП, клинический диагноз, проведенное лечение),
- эндоскопическое (кольпоскопия),
- лабораторные исследования (цитологическое исследование мазков с эндо- и экзоцервикса, определение ИППП с помощью ПЦР, бактериологическое исследования влагалищной микрофлоры и определение ее чувствительности к антибиотикам).
ПЦР выполнялась в лаборатории клинической и молекулярной генетики ГУ НИИ ОМР им. Н. Н. Александрова. Для диагностики ИППП методом ПЦР использовались тест-системы фирмы «АмплиСенс» ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ. Чувствительность выявления ДНК в ПЦР у данных тест-систем с 1-й парой праймеров составляет около 1000 копий генома в 1 мл исследуемой пробы.
Результаты и обсуждение
Анализ анкетных данных позволил установить, что у всех пациенток I группы имелись кофакторы, способствующие активации ВПЧ в случаях его наличия. Больные ИППП в 12-15 лет начали половую жизнь, имели нескольких сексуальных партнеров, курили и крайне редко использовали презервативы.
Моноинфекция была диагностирована у 74,3% обследованных, две инфекции - у 19,8% пациентки, сочетание трех и более инфекций - у 5,9% женщин.
Сифилис выявлен у 33,4% больных, уреаплазмоз - у 33,1%, гонорея - у 14,9%, хламидиоз - у 13,1%, гарднереллез - у 9,3%, трихомониаз - у 7,7%, кандидоз - у 92,3%, микоплазмоз - у 0,08% пациенток. Диагноз папилломавирусной инфекции установлен у 17% женщин. У 13,1% обследованных обнаружены остроконечные кондиломы перигенитальной области, которые обусловлены наличием вирусов 6 и 11 типов. У 32,7% из 52 больных ИППП с помощью ПЦР выявлены высокоонкогенные штаммы ВПЧ: у 14 (26,9%) - ВПЧ 16, у 3 (5,8%) - ВПЧ 18 типов.
Нормальная кольпоскопическая картина (оригинальный сквамозный эпителий, положительная проба Шиллера) обнаружена у 31%.
В основном обнаружены изменения в виде зоны эктопии у 38,2%, зоны трансформации - у 17,9%, воспаления - у 18,7% больных. Диспластические кольпоскопические изменения в виде «пунктуации» диагностированы у 8,9%, «мозаики» - у 6,4%, участков ацетобелого эпителия - у 4,1% пациенток. Атипические сосуды встречались на шейке матки у 1,8% женщин, страдающих ИППП. Йоднегативые участки на шейке матки обнаружены у 52%. Наличие положительной пробы Шиллера у 52% с ИППП свидетельствовало о возможном присутствии ВПЧ в многослойном плоском эпителии шейки матки других онкогенных штаммов, кроме 16 и 18. Более того, выполненное прицельное взятие мазков для цитологического исследования позволило подтвердить в йоднегативных зонах наличие очагов дисплазии.
Детальное изучение клеточного состава цитологических мазков, взятых у женщин с ИППП, не выявило каких-либо существенных патологических изменений у 30,0% пациенток. В цитограммах 15,0% женщин присутствовали в значительном количестве элементы воспаления: поля лейкоцитов при остром процессе, наличие гистиоцитов, лимфоидных и плазматических клеток - при хроническом. Изменения эпителия реактивного характера отмечены в мазках у 28,0% пациенток. Диспластические изменения эпителия различной степени выраженности диагностированы у 30 (4,92%), что в 70 раз превышало аналогичный показатель (0,065-0,07%) выявления CIN при ежегодных профилактических осмотрах женщин в Республике Беларусь. Дисплазии I степени выявлены у 15 (2,5%), II степени - у 13 (2,1%), III степени - у 2 (0,33%) пациенток с ИППП, при этом диагноз удалось верифицировать гистологическим методом у 9 (30%) больных. Моноинфекция обнаружена у 15 (50%) женщин с, а у остальных отмечено сочетание 2, 3 и даже 4 ИППП. Дисплазии шейки матки были выявлены у 10 пациенток, имеющих сифилис, у 6 - гонорею, у 2 - уреаплазмы, у 6 - ВПЧ 16 и 18. Из 30 пациенток с дисплазией шейки матки I-II степени у 6 (20%) выявлены онкогенные типы ВПЧ: 16 - у 5 (16,7%) женщин, 18 тип - у одной (3,3%).
Сочетание признаков, характерных для ВПЧ (койлоцитарная атипия, дискератоз, двухъядерные клетки, клетки с васкуляризацией и деструкцией ядра, васкуляризация цитоплазмы) отмечено только в 10% случаев.
ПЦР была выполнена 55 больным ИППП, включенным в исследование, в возрасте от 18 до 35 лет. При дополнительном обследовании были выявлены следующие инфекции: сифилис (11,8%), гонорея (12,8%), хламидиоз (9,8%), уреаплазмоз (33,3%), трихомоноз (3,9%), кандидоз (0,9%), остроконечные кондиломы (4,9%), герпетическая инфекция (0,9%). У 4 пациенток патологии обнаружено не было, у 51 женщины диагностировано 102 инфекции. У 21 больной выявлено одно заболевание, у 14 - два, у 16 - три, у 1 - четыре. У 14 (25,5%) больных был выявлен ВПЧ-16 и у 4 (7,3%) - ВПЧ-18. При цитологическом скрининге у 6 (10,9%) пациенток этой группы была обнаружена дисплазия шейки матки (CIN I - у 2 женщин, CIN II - у 4). При гистологическом исследовании биоптатов у 4 пациенток верифицирована CIN II.
Полученные в результате исследований на базе венерологической клиники данные свидетельствуют о необходимости специального дополнительного обследования больных впервые выявленным сифилисом и уреаплазмозом для исключения у них дисплазии шейки матки. Предлагаемая схема обследования должна выглядеть следующим образом:
Рис. 1. Схема обследования больных сифилисом, гонореей и уреаплазмозом.
В последние годы во всем мире для выявления рака шейки матки пытаются в качестве скринингового метода вместо цитологического исследования использовать ПЦР. Безусловно, для развитых стран с институтом страховой медицины этот дорогой метод обследования женщин приемлем, хотя, на наш взгляд, он не лучше цитологического. В РБ на I этапе целесообразнее диагностировать дисплазию шейки матки, а затем у этих больных для проведения этиопатогенетической терапии использовать ПЦР для выявления ВПЧ. Для подтверждения необходимости подобного рода обследований проведено молекулярно-генетическое тестирование на ВПЧ с одновременным взятием цитологических мазков с шейки матки у большой группы женщин (n = 505).
При цитологическом исследовании материала из шейки матки и цервикального канала получены следующие результаты: в 64,6% образцов патологии не выявлено. Воспалительный тип цитограммы обнаружен у 9,8% обследуемых, 34% из которых сопровождались реактивными изменениями в плоском эпителии. Реактивные изменения в плоском эпителии без сопутствующего воспалительного компонента отмечены у 8,4% пациенток. Дисплазия плоского эпителия I и II степени обнаружена у 5 (0,9%) обследуемых женщин и атипические изменения в призматическом эпителии - у 3. В 35 случаях (6,1%) выявлены «ключевые клетки», свидетельствующие о наличии бактериального вагиноза у обследуемых пациенток. У 12 женщин (2,1%) обнаружены Trichomonas vaginalis и элементы грибов рода Candida albicans.
В результате молекулярно-генетического обследования пациенток выявлена следующая патология (табл. 1, 2).
Таблица 1.
Количество ИППП, выявленных методом ПЦР
| ИППП | Женщины с ИППП, % |
| ВПЧ 16/18 тип | 8,5 |
| ВПГ | 0,6 |
| Хламидии | 5,4 |
| Уреаплазмы | 54,0 |
| Гарднереллы | 0,8 |
| Всего | 69,3 |
Таблица 2.
Количество сочетанных форм ИППП, выявленных методом ПЦР
| ИППП | Женщины с ИППП, % |
| ВПЧ + уреаплазмы | 50 |
| Хламидии + уреаплазмы | 29,3 |
| Уреаплазмы + гарднереллы | 3,4 |
| ВПЧ + уреаплазмы + гарднереллы | 1,7 |
| ВПЧ + хламидии + уреаплазмы | 5,2 |
| ВПЧ + микоплазмы + уреплазмы | 1,7 |
| ВПЧ + хламидии | 1,7 |
| ВПГ + уреаплазмы | 3,4 |
| Микроплазмы + уреаплазмы | 3,4 |
| Всего | 11,5 |
Из представленных в таблицах сведений видно, что у 8,5% обследуемых женщин диагностированы высокоонкогенные штаммы ВПЧ (16/18). У 8 (21%) женщин ВПЧ представлен как моноинфекция, у 35 (79%) сочетается с другими инфекционными агентами (хламидиями, уреаплазмами, микоплазмами и гарднереллами), что свидетельствует о глубоких нарушениях биоценоза влагалища у обследуемых женщин. Отмечен очень высокий уровень инфицированности уреаплазмами обследуемых женщин - 272 (54,0%) и сочетание различных инфекций, передаваемых половым путем у 35, из которых у 29 (67,5%) вирус встречался одновременно с уреаплазмами. Таким образом из 43 женщин, имеющих ВПЧ, у 8 (18,6%) он диагностирован в виде моноинфекции, у 29 (67,5%) в сочетании с уреаплазмами, у 3 - с хламидиями и уреаплазмами (7,0%), у 1 (2,3%) с уреаплазмами и горднереллами, у 1 (2,3%) с мико- и уреаплазмами, у 1 (2,3%) с хламидиями.
У 31 (72,1%) женщины из инфицированных ВПЧ онкогенными типами 16 и 18 были выявлены заболевания со стороны женских половых органов. Дисплазии шейки матки I-II степени у 5 (16,1%), эндоцервикозы шейки матки - у 7 (22,6%), хронический цервицит - у 7 (22,6%) и хронический сальпингоофорит у 12 (38,7%). Наличие дисплазий шейки матки было верифицировано гистологическим методом. Таким образом, в результате исследований было установлено, что ВПЧ встречается наиболее часто в сочетании с уреаплазмами (79,1%) при определенных заболеваниях женских половых органов (дисплазия в 100% случаев, хронический цервицит - 5,1%, эндоцервикоз - 10,3%, хронический сальпингоофорит - 10,4%).
Для выявления частоты сочетаемости ВПЧ, ИППП с дисплазией шейки матки нами было проведено изучение вышеупомянутых инфекций у этой группы больных с помощью молекулярно-генетического метода (ПЦР). В исследование включено 34 женщины, страдающие дисплазиями I-III степени, наличие которых верифицировано гистологическим методом, которые лечились в ГУ НИИО и МР им. Н. Н. Александрова.
У всех пациенток были взяты мазки из шейки матки и цервикального канала для определения с помощью ПЦР некоторых ИППП (уреаплазмы, хламидии, ВПЧ-16/18, вирус простого герпеса, микоплазмы). Вышеперечисленные ИППП были выявлены у 28 (82,4%) женщин, а у 6 (17,6%) они не были обнаружены. У 11 (32,3%) больных дисплазиями шейки матки отмечено сочетание нескольких инфекционных агентов: у 9 (26,5%) - двух, у 2 (5,9%) - трех. Среди 28 больных дисплазиями шейки матки у 15 (53,5%) женщин в материале из шейки матки и цервикального канала были найдены уреаплазмы, у 15 (53,5%) - ВПЧ-16, у 2 (7,1%) - ВПЧ-18,у 4 (14,3%) - хламидии, у 2 (7,1%) - микоплазмы. Вирус простого герпеса в исследуемом материале обнаружен не был. Следует отметить, что у всех больных ИППП, инфекция была выявлена как в материале, взятом из шейки матки, так и в мазках из цервикального канала. У 7 (25,0%) пациенток одновременно на шейке матки и в цервикальном канале встречались уреаплазмы и ВПЧ-16, у 2 (7,1%) - хламидии и ВПЧ-16. Три инфекции диагностированы у 2 (7,1%) женщин: хламидии, ВПЧ-16 и уреаплазмы. Таким образом, в результате исследований было установлено, что:
- при дисплазиях шейки матки у 50,0% больных диагностируется ВПЧ (ВПЧ-16 в 44,1% случаев и в 5,9% - ВПЧ-18);
- уреаплазмы выявляются при дисплазиях шейки матки у 44,1% больных, хламидии - у 11,7%, микоплазмы - у 5,9%;
- у 26,5% больных дисплазиями шейки матки обнаружено одновременно две инфекции, в 77,7% случаев - это уреаплазмы и ВПЧ-16;
- три ИППП при дисплазиях шейки матки встречаются крайне редко - в 5,8% случаев (хламидии, ВПЧ-16 и уреаплазмы).
В результате проведенных исследований и анализа полученных данных был разработан комплексный метод обследования больных дисплазиями шейки матки, который должен начинаться с цитологического скрининга. Взятие мазков с шейки матки и цервикального канала следует производить у женщин РБ с момента начала половой жизни (для несовершеннолетних - при условии информированного согласия законных представителей), 1 раз в три года. После цитологического выявления дисплазии I-III степени пациенткам следует выполнить простую и расширенную кольпоскопию с пробой Шиллера. На следующем этапе после обнаружения наиболее подозрительных участков на шейке матки, таких как ацетобелый эпителий, пунктуация, мозаика, лейкоплакия, атипические сосуды и йоднегативные зоны необходимо взять в этих участках прицельные мазки для цитологии, а также произвести ножевую биопсию и выскабливание слизистой цервикального канала. При отсутствии в мазках и биоптате косвенных данных о наличии ВПЧ у обследуемых женщин следует взять материал из слизистой цервикального канала и шейки матки для ПЦР.
Предлагаемая схема обследования женщин РБ с целью выявления дисплазий шейки матки представлена на рисунке 2.
Рис. 2. Схема обследования женщин для выявления интраэпителиальной неоплазии шейки матки.
Подобная схема позволяет с минимальными затратами обнаружить или исключить ВПЧ при дисплазиях шейки матки, что в свою очередь будет способствовать более корректному выбору метода лечения предраковых заболеваний. Выявление уреаплазм, находящихся на шейке матки или в цервикальном канале необходимо для того, чтобы при их наличии назначить специальную терапию, так как, согласно полученным данным, в 79,1% они встречаются при дисплазиях одновременно с ВПЧ.
Выводы
- Показанием к применению ПЦР диагностики ВПЧ является наличие верифицированной цитологическим и гистологическим методами дисплазии шейки матки, а также отсутствие в мазках и биоптате косвенных признаков инфицирования ВПЧ плоского и цилиндрического эпителия.
- Предлагаемые схемы обследования в полном объеме следует применять у пациенток, страдающих сифилисом, гонореей и уреаплазмозом, которые обращаются не только в венерологические клиники, но и в учреждения общей лечебной сети.
Антоненкова Наталья Николаевна, Залуцкий И. В., Барабанов Л. Г., Литвинова Т. М. ГУ НИИ ОМР им. Н. Н. Александрова.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 5, апрель 2007 года.