Основная цель терапии при функциональных нарушениях билиарного тракта — восстановление оттока желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку. В большинстве случаев больные могут лечиться амбулаторно. Однако при полиморфизме жалоб, трудностях проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями целесообразна госпитализация в терапевтический стационар сроком до 2 недель.
При наличии невротических расстройств показано применение седативных или тонизирующих средств, препаратов, нормализующих сон. Важен контакт врача с пациентом с объяснением причин заболевания и возможных путей их устранения. При необходимости назначают консультацию психотерапевта.
Диетотерапия занимает существенное место в лечении больных с функциональными заболеваниями билиарной системы, поскольку способствует более быстрой реабилитации пациентов и улучшает качество жизни. Рекомендуют 5-6-разовое питание, стол № 5. В блюда целесообразно добавлять зелень петрушки, укропа, фруктовые и ягодные соусы, растительные жиры (оливковое, кукурузное, соевое масло). Показано введение в рацион, при отсутствии пищевой аллергии, яблок, моркови, арбуза, дыни, помидор. Рекомендовано также использовать пищевые пшеничные отруби по 1 ст. ложке три раза в день в кефире, йогурте.
Больным разрешают поздний прием пищи незадолго до сна. Из рациона исключают алкогольные напитки, газированную воду, копченые, жирные и жареные блюда, наваристые бульоны, приправы в связи с тем, что они могут вызывать спазм сфинктера Одди. Показано применение продуктов, содержащих магний, который уменьшает тонус гладкой мускулатуры (гречневая крупа, пшено, пшеничные отруби, капуста). При гиперкинетическом типе исключают или ограничивают употребление яичных желтков, сдобы, кремов, орехов, крепкого кофе и чая. При гипокинетическом типе больным показаны некрепкие мясные бульоны, уха, сливки, сметана, яйца всмятку. Растительное масло назначают по одной чайной ложке 2-3 раза в день за полчаса до еды в течение 2-3 недель. Для предотвращения запоров рекомендуют употребление продуктов, способствующих опорожнению кишечника.
Поскольку функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди могут сопровождаться психоэмоциональными, нейровегетативными расстройствами, дифференцированно применяют средства, нормализующие психосоматический статус:
- адаптогены,
- седативные средства,
- транквилизаторы,
- антидепрессанты,
- ноотропы,
- нейролептики,
- ингибиторы обратного захвата серотонина,
- а также физиотерапию и лечебную физкультуру.
При вегетативных расстройствах эффективны иглорефлексотерапия, лазеротерапия, водолечение, сеансы гипноза.
При нарушениях, обусловленных повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, применяют спазмолитические средства — как неселективные (метацин, платифиллин, баралгин и др.), так и селективные Ма-холиноблокаторы (гастроцепин). Однако при приеме данной группы препаратов могут наблюдаться побочные эффекты: сухость во рту, задержка мочеиспускания, нарушение зрения, тахикардия, запоры, сонливость. Сочетание сравнительно низкой терапевтической эффективности с широким спектром побочных действий несколько ограничивают применение препаратов этой группы. Из миотропных спазмолитиков применяют дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), отилония цитрат (метеоспазмил), пинаверия бромид (децитель), тримебутин (дебридат). При сочетании функциональных расстройств билиарного тракта с патологией печени показаны растительные гепатопротекторы (гепабене, катерген, лив-52, хофитол).
Для повышения сократительной функции при гипомоторных вариантах применяют прокинетики в течение 10-14 дней: домперидон 5-10 мг 3 раза в день за 30 мин. до еды или метоклопрамид 5-10 мг/сут. В качестве холецистокинетических средств применяют 10%-й раствор сульфата магния по 1-2 ст. ложки 3 раза в день или 10%-й раствор сорбита по 50-100 мл 2-3 раза в день за 30 мин. до еды или через 1 ч после еды.
При всех вариантах функциональной патологии желчного пузыря и сфинктера Одди показано применение мебеверина (дюспаталина) по 200 мг 2 раза в сутки за 20 мин. до еды на протяжении 4 недель. Эффективность этой терапии достигает практически 100% за счет высокой селективности в отношении сфинктера Одди. При этом дюспаталин обладает нормализующим влиянием на мускулатуру кишечника, устраняя функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, спазмофилию, не вызывая при этом нежелательную гипотонию.
Механизм действия дюспаталина сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и блокирует вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате прекращаются фосфорилирование миозина и сокращение мышечного волокна. Известно также, что выход ионов кальция из внутриклеточных депо в результате активации α1-адренорецепторов приводит к открытию калиевых каналов, выходу ионов калия из клетки, гиперполяризации и отсутствию мышечного сокращения в течение длительного периода, что может стать причиной мышечной гипотонии.
В отличие от других миотропных спазмолитиков, мебеверин препятствует пополнению внутриклеточных кальциевых депо, что в конечном итоге приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гипополяризации. Последняя предупреждает развитие постоянного расслабления или гипотонии мышечной клетки. Следовательно, назначение мебеверина (дюспаталина) приводит только к снятию спазма без развития гипотонии гладкой мускулатуры, то есть моторика желудочно-кишечного тракта не нарушается.
К числу достоинств дюспаталина также относятся селективное действие препарата на желудочно-кишечный тракт, отсутствие побочных эффектов, современная лекарственная форма в виде капсул, содержащих микросферы с постепенным высвобождением действующего вещества. Отмечается, что после терапии дюспаталином практически у всех пациентов наблюдается снижение времени латентного опорожнения желчного пузыря, индекса секреторного давления печени, индекса остаточного холестатического давления.
Положительный эффект оказывают средства, нормализующие процессы пищеварения в тонкой кишке. При наличии микробной контаминации показано назначение доксициклина по 0,1 г 2 раза/сут., тетрациклина по 0,25 г 4 раза/сут., фурозолидона по 0,1 г 3 раза/сут., нифуроксазида (эрсефурила) по 0,2 г 4 раза/сут., интетрикса по 1 капсуле 4 раза/сут. в течение 1-2 нед. После антибиотикотерапии необходим двухнедельный курс пробиотиков (бифиформ, бифидобактерин и др.) и пребиотиков (дюфалак, хилак-форте, энтерол).
Эффективно дополняют медикаментозную терапию физиотерапевтические процедуры, которые назначают в период стихания обострения. Показаны тепловые процедуры (парафин, озокерит), УВЧ, ДМВ-терапия, ультразвук на область проекции печени и правое подреберье, а также назначение различных бальнеопроцедур.
В качестве критериев оценки эффективности лечебных мероприятий при функциональных нарушениях билиарного тракта определяют:
- купирование клинических симптомов;
- восстановление моторной функции желчного пузыря;
- восстановление тонуса сфинктерного аппарата желчных путей;
- восстановление давления в двенадцатиперстной кишке.
Таким образом, в настоящее время применение современных методов диагностики дисфункции билиарного тракта с учетом клинических особенностей течения заболевания позволяет своевременно и точно диагностировать эту патологию у большинства больных. Лекарственные препараты с различным механизмом действия позволяют подобрать более адекватную терапию, что значительно улучшает самочувствие и качество жизни этих пациентов.
При неэффективности консервативной терапии обсуждается возможность хирургического вмешательства:
- при гипотонии желчного пузыря — холецистэктомия,
- при расстройстве сфинктера Одди по билиарному типу — папилло- или папиллосфинктеротомия,
- по панкреатическому типу — сфинктеропластика и панкреатическая литопластика.
=================
Вы читаете тему: Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди
- Желчный пузырь и регуляция функций билиарной системы.
- Классификация и критерии функциональных нарушений билиарного тракта.
- Симптомы и диагностика.
- Лечение.
Воронина Л. П. Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 5, апрель 2008.