Недостаточность трикуспидального клапана (НТК) часто сопутствует длительным приобретенным порокам левых отделов сердца, обычно встречаясь в виде относительной (Функциональной) неполноценности при незначительном изменении створок клапана.
Беларусь является эндемичным регионом в отношении ревматического поражения клапанного аппарата сердца, что обусловлено климатическими, экологическими и социально-экономическими условиями. Как правило, у большинства больных ревматизмом трудоспособность резко ограничена. Значительное число пациентов поступает в кардиохирургический стационар после длительного консервативного лечения, что объясняет тяжелый исходный статус, высокую частоту трикуспидального порока в результате «трикуспидализации» легочной гипертензии (ЛГ) на фоне митрального и/или аортального пороков.
В настоящее время большинство кардиохирургов считает, что для улучшения непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения приобретенных пороков сердца необходимо проводить адекватную коррекцию недостаточности трикуспидального клапана.
Совершенствование протезирования клапанов сердца не касается методик аннулопластики трикуспидального клапана (АТК). В арсенале кардиохирургов эти операции служат основным способом ликвидации недостаточности трикуспидального клапана. В настоящее время чаще всего применяются полукружная шовная аннулопластика трикуспидального клапана по Амосову - Де Вега и кольцевая аннулопластика трикуспидального клапана по Карпентье. Основная цель обеих методик - сужение расширенного правого предсердно-желудочкового отверстия до нормальных размеров, обеспечивающих соприкосновение створок клапана. При аннулопластике трикуспидального клапана по Де Вега это достигается с помощью двойного полукисетного шва на прокладках, по Карпентье - пликацией фиброзного кольца трикуспидального клапана на жестком синтетическом кольце, имеющем форму и размеры нормального трикуспидального отверстия.
Большинство авторов указывает на два фактора, определяющих результат аннулопластики трикуспидального клапана: обратимость легочной гипертензии и размеры правого желудочка. При этом отмечается, что в случае резидуальной (при отсутствии дисфункции митрального или аортального протезов) легочной гипертензии или ее рецидива (при наличии таковой) неудовлетворительный эффект возможен при любом виде пластики.
В РНПЦ «Кардиология» проведено исследование, целью которого был сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургической коррекции выраженной недостаточности трикуспидального клапана с использованием вышеуказанных способов (регургитация III-IV степени; n = 117, из них у 65 пациентов выполнена кольцевая аннулопластика трикуспидального клапана, у остальных - по Де Вега). Достоверных различий между группами по степени регургитации на трикуспидальном клапане в госпитальном и отдаленном периоде (средний срок наблюдения 3,2 ± 1,2 года) при уровне резидуальной легочной гипертензии < 45 мм рт.ст. не выявлено. В то же время более стабильные результаты получены при использовании кольцевой аннулопластики трикуспидального клапана на фоне резидуальной легочной гипертензии > 45 мм рт. ст., что касалось регургитации в отдаленном периоде, а также отражалось на функциональном статусе (NYHA) и качестве жизни пациентов (Миннесотский опросник качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью - MLHFO).
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения недостаточности трикуспидального клапана позволил нам с определенной долей условности разделить факторы, вызывающие рецидив недостаточности трикуспидального клапана, на непрогнозируемые и прогнозируемые. К первым мы отнесли рецидив легочной гипертензии, обусловленный нарушением работы протезов в митральной или аортальной позициях или наличием парапротезных фистул, а также прогрессирование органических изменений на ТК. Прогнозируемые факторы включали резидуальную легочную гипертензию, связанную с органическим сосудистым компонентом, а в ряде случаев с недостаточностью левого желудочка. В этом смысле представляет интерес выявление предикторов (анамнестических, клинических, эхокардиографических) резидуальной легочной гипертензии с помощью современных методов статистического анализа, что позволило бы скорректировать показания к различным методикам аннулопластики трикуспидального клапана.
Нами предпринята попытка определения дооперационных предикторов резидуальной легочной гипертензии после коррекции ревматического порока сердца. Для этих целей использовали корреляционный, дисперсионный и дискриминантный анализ с применением пакета прикладных программ «Statistica».
Основные этапы исследования:
1) определение оптимального набора дооперационных показателей;
2) корреляционный анализ дооперационных параметров и систолического давления в легочной артерии (СДЛА) в отдаленном периоде;
3) дисперсионный анализ с целью оценки степени влияния коррелируемых показателей на величину систолического давления в легочной артерии в отдаленном периоде;
4) дискриминантный анализ для выявления прогностических факторов резидуальной легочной гипертензии в отдаленном периоде.
В исследование были включены пациенты с неосложненным течением послеоперационного и отдаленного периода и нормальной функцией протезов в митральной и аортальной позициях (n = 85).
С помощью корреляционного анализа изучали 24 признака (анамнестических, клинических, эхокардиографических). Считаем целесообразным привести следующие параметры (табл. 1).
Таблица 1.
Взаимосвязь СДЛА с дооперационными показателями
| Показатель | r | p |
| Возраст | 0,24 | 0,04 |
| Длительность МА | 0,16 | 0,12 |
| Длительность НК по большому кругу | 0,36 | 0,003 |
| СДЛА Stevenson | 0,12 | 0,18 |
| ФВ ЛЖ | -0,08 -0,39* | 0,6 0,001* |
| ЛП | 0,36 | 0,002 |
| ПЖ | 0,14 | 0,17 |
| ТПЖ | 0,67 | 0,0001 |
| ФВ ПЖ | -0,40 | 0,001 |
Примечания. г - коэффициент корреляции; р - уровень значимости; * для пациентов с митральной недостаточностью.
МА - мерцательная аритмия;
НК - недостаточность кровообращения;
СДЛА - систолическое давление в легочной артерии;
ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка;
ЛП - левое предсердие;
ПЖ - правый желудочек;
ТПЖ - толщина банального сегмента ПЖ;
ФВ ПЖ - фракция выброса ПЖ.
Таким образом, уровень легочной гипертензии в отдаленном периоде достоверно коррелируете возрастом, длительностью существования признаков НК по большому кругу, а также размером ЛП, ТПЖ, ФВ ПЖ до операции. У пациентов с преобладанием митральной недостаточности выявлена достоверная отрицательная корреляция систолического давления в легочной артерии в отдаленном периоде с ФВ ЛЖ. Отметим, что не обнаружено значительной связи изучаемого показателя с величиной систолического давления в легочной артерии до операции, размером ПЖ, а также продолжительностью постоянной МА.
Для оценки степени влияния каждого коррелируемого параметра на результативный признак (систолическое давление в легочной артерии) был проведен дисперсионный анализ (табл. 2). При этом соблюдали условия его применимости: нормальность распределения количественного показателя (систолического давления в легочной артерии в отдаленном периоде) во всех подгруппах по методу Колмогорова - Смирнова и Лиллиефорса, а также равенство дисперсий по тесту Левена.
Таблица 2.
Зависимость СДЛА в отдаленном периоде от дооперационных показателей
| Влияющий фактор | СДЛА М ± m (n) | η (%) | p |
| ТПЖ ≤ 7 мм > 7 мм | 41 ± 0,79 (55) 53,6 ± 1,24 (30) | 0,49 (49) | 0,0001 |
| ФВ ЛЖ* ≤ 40% > 40% | 49,3 ± 2,68 (9) 41,3 ± 1,24 (18) | 0,28 (28) | 0,001 |
| ФВ ПЖ** ≤ 30% > 30% | 49,4 ± 3,64 (16) 40,8 ± 2,36 (34) | 0,26 (20) | 0,002 |
| Длительность НК ≤ 24 мес. > 24 мес. | 39,6 ± 2,18 (28) 48,1 ± 1,4 (57) | 0,17 (17) | 0,002 |
| ЛП ≤ 55 мм ЛП > 55 мм | 42,3 ± 1,3 (39) 47,8 ± 1,2 (46) | 0,14 (14) | 0,002 |
| Возраст < 50 лет > 50 лет | 43,3 ± 2,56 (42) 47 ± 1,6 (43) | 0,08 (8) | 0,02 |
Примечания. η - степень влияния фактора; р - уровень достоверности; * для пациентов с митральной недостаточностью; ** по соотношению площадей ПЖ в систолу и диастолу.
Можно отметить, что максимальное влияние на изменение систолического давления в легочной артерии в отдаленном периоде оказывали ТПЖ, ФВ ПЖ, длительность НК по большому кругу, размер ЛП, для пациентов с преобладающей митральной недостаточностью - дополнительно ФВ ЛЖ (степень влияния 0,49 означает, что 49% вариаций систолического давления в легочной артерии связано с ТПЖ и т.д.).
Дискриминантный анализ позволил выявить независимые критерии прогноза резидуальной легочной гипертензии. Исследование проведено с использованием вышеприведенных разделений признаков и выделением 2-х групп по показателю систолического давления в легочной артерии: < 45 и > 45 мм рт.ст. (табл. 3).
Таблица 3.
Независимые прогностические факторы резидуальной легочной гипертензии
| Признак | F | p |
| ТПЖ | 44,7 | 0,0001 |
| ЛП | 4,2 | 0,04 |
| ФВ ПЖ | 8,2 | 0,02 |
| ФВ ЛЖ* | 9.6 | 0,01 |
Примечания. F - критерий Фишера; p - достоверность; * для пациентов с митральной недостаточностью.
Таким образом, независимыми параметрами прогноза резидуальной легочной гипертензии после хирургического лечения приобретенных пороков сердца с выраженной недостаточностью трикуспидального клапана являются ТПЖ > 7 мм, ЛП > 55 мм, ФВ ПЖ < 30%. Для пациентов с митральной недостаточностью дополнительным независимым фактором служит ФВ ЛЖ < 40%. Учитывая данные корреляционного и дисперсионного анализа, при прогнозировании динамики легочной гипертензии после операции следует учитывать также возраст пациента и длительность симптомов НК по большому кругу.
Жигалкович А. С. РНПЦ «Кардиология».
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, октябрь 2003.