Результаты и обсуждение
Основная и контрольная группы не различались (р > 0,05) по возрасту, полу, нозологическим формам. В табл. 1 и 2 представлены данные описательной статистики в обеих группах.
Данные описательной статистики показателей вариабельности сердечного ритма согласуются в обеих группах с результатами, полученными другими авторами.
Таблица 1.
Данные описательной статистики показателей вариабельности сердечного ритма в 1-й группе до и после ортостатической пробы
Показа- тели | Среднее значение | Довери- тельный интервал -95% | Довери- тельный интервал +95% | Стандарт- ное отклонение | Ошибка среднего значения |
NN | 357,72 | 334,58 | 380,86 | 60,84 | 11,29 |
MIN | 728,31 | 675,13 | 781,48 | 13930 | 25,96 |
МАХ | 1053,96 | 990,53 | 1117,39 | 166,75 | 30,96 |
MED | 901,51 | 842,26 | 960,76 | 155,76 | 28,92 |
SDNN | 56,66 | 47,92 | 65,39 | 22,96 | 4,26 |
RMSSD | 44,94 | 35,31 | 54,58 | 25,33 | 4,70 |
SDSD | 44,92 | 35,29 | 54,54 | 25,30 | 4,69 |
NN50 | 30,24 | 20,18 | 40,29 | 26,43 | 4,90 |
pNN50 | 9,46 | 6,18 | 12,73 | 8,60 | 1,59 |
МО | 905,51 | 841,27 | 969,76 | 168,89 | 31,36 |
АМО | 37,31 | 31,19 | 43,43 | 16,08 | 2,98 |
рАМО | 10,42 | 9,11 | 11,73 | 3,45 | 0,64 |
TI | 10,61 | 9,27 | 11,94 | 3,51 | 0,65 |
HF | 36,78 | 34,43 | 39,13 | 6,17 | 1,14 |
LF | 31,23 | 29,26 | 33,20 | 5,16 | 0,9 |
VLF | 31,95 | 29,48 | 34,43 | 6,49 | 1,20 |
LF/HF | 0,88 | 0,78 | 0,97 | 0,24 | 0,04 |
NN_0 | 496,65 | 450,09 | 543,22 | 122,41 | 22,73 |
MIN_0 | 522,72 | 478,70 | 566,74 | 115,73 | 21,49 |
MAX_0 | 776,172 | 722,8838 | 829,461 | 140,0934 | 26,01468 |
MED_0 | 629,000 | 582,6278 | 675,372 | 121,9104 | 22,63819 |
SDNN_0 | 45,97 | 39,03 | 52,91 | 18,24 | 3,38 |
RMSSD_0 | 21,84 | 16,85 | 26,83 | 13,10 | 2,43 |
S0SD_0 | 21,81 | 16,83 | 26,78 | 13,08 | 2,42 |
NN50_0 | 12,58 | 3,73 | 21,43 | 23,26 | 4,31 |
pNN50_0 | 2,77 | 0,84 | 4,70 | 5,07 | 0,94 |
MO_O | 627,58 | 581,68 | 673,48 | 120,67 | 22,40 |
AM0_0 | 56,75 | 47,55 | 65,96 | 24,20 | 4,49 |
pAM0_0 | 15,38 | 6,75 | 24,01 | 22,68 | 4,21 |
TI_0 | 9,68 | 8,47 | 10,89 | 3,18 | 0,59 |
HF_O | 33,00 | 29,17 | 36,82 | 10,06 | 1,86 |
LF_0 | 24,24 | 21,80 | 26,68 | 6,41 | 1,19 |
VLF_0 | 42,74 | 39,26 | 46,22 | 9,15 | 1,69 |
LF/HF_0 | 0,81 | 0,68 | 0,94 | 0,34 | 0,06 |
Таблица 2.
Данные описательной статистики показателей вариабельности сердечного ритма во 2-й группе до и после ортостатической пробы
Показа- тели | Среднее значение | Довери- тельный интервал -95% | Довери- тельный интервал +95% | Стандарт- ное отклонение | Ошибка среднего значения |
NN | 294,96 | 270,25 | 319,67 | 61,17 | 12,00 |
MIN | 899,27 | 835,82 | 962,71 | 157,08 | 30,81 |
МАХ | 1302,46 | 1243,44 | 1361,48 | 146,12 | 28,66 |
MED | 1108,50 | 1046,68 | 1170,32 | 153,05 | 30,02 |
SDNN | 82,69 | 68,87 | 96,51 | 34,21 | 6,71 |
RMSSD | 84,93 | 69,29 | 100,57 | 38,71 | 7,59 |
SDSD | 84,60 | 68,31 | 100,88 | 39,46 | 7,89 |
NN50 | 59,84 | 47,30 | 72,38 | 30,39 | 6,08 |
pNN50 | 22,82 | 17,57 | 28,08 | 13,00 | 2,55 |
МО | 1139,60 | 1067,44 | 1211,76 | 174,82 | 34,96 |
АМО | 25,64 | 18,12 | 33,16 | 18,22 | 3,64 |
рАМО | 8,71 | 6,66 | 10,76 | 4,97 | 0,99 |
TI | 13,58 | 11,72 | 15,44 | 4,51 | 0,90 |
HF | 43,20 | 39,87 | 46,53 | 8,25 | 1,62 |
LF | 30,67 | 28,51 | 32,84 | 5,36 | 1,05 |
VLF | 27,18 | 23,85 | 30,51 | 8,06 | 1,61 |
LF/HF | 0,73 | 0,66 | 0,80 | 0,17 | 0,03 |
NN_0 | 425,04 | 392,89 | 457,19 | 79,59 | 15,61 |
MIN_0 | 607,15 | 535,57 | 678,74 | 177,23 | 34,76 |
MAX_0 | 944,27 | 879,82 | 1008,71 | 159,55 | 31,29 |
MED_0 | 757,46 | 699,98 | 814,94 | 142,30 | 27,91 |
SDNN_0 | 54,10 | 45,44 | 62,77 | 21,46 | 4,21 |
RMSSD_0 | 26,62 | 21,39 | 31,85 | 12,94 | 2,54 |
SDSD_0 | 26,76 | 21,32 | 32,21 | 13,19 | 2,64 |
NN50_0 | 17,40 | 8,60 | 26,20 | 21,32 | 4,26 |
pNN50_0 | 4,02 | 2,09 | 5,94 | 4,78 | 0,94 |
M0_0 | 758,40 | 695,17 | 821,63 | 153,18 | 30,64 |
AM0_0 | 47,72 | 38,82 | 56,62 | 21,55 | 4,31 |
pAM0_0 | 11,41 | 9,48 | 13,35 | 4,68 | 0,94 |
TI_0 | 9,88 | 8,64 | 11,12 | 3,02 | 0,60 |
HF_0 | 29,45 | 26,83 | 32,06 | 6,48 | 1,27 |
LF_0 | 27,68 | 23,11 | 32,25 | 11,31 | 2,22 |
VLF_0 | 44,58 | 41,14 | 48,03 | 8,34 | 1,67 |
LF/HF_0 | 1,00 | 0,78 | 1,22 | 0,54 | 0,11 |
Для одного из основных показателей вариабельности сердечного ритма, характеризующего общую вариабельность ритма сердца, отражающего суммарный эффект влияния на синусовый узел симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы - SDNN - среднее значение в исходном состоянии составило 56,7 ± 22,9 мс в 1-й группе и 82,7 ± 34,2 мс во 2-й. Этот параметр может зависеть от многих факторов, в частности от основного заболевания. По данным литературы, при АГ SDNN снижено - 38,1 ± 4,1 мс; при ИБС со стабильной стенокардией напряжения показатель был 32,8 ± 3,9 мс; с острым коронарным синдромом - 39,3 ± 9,8 мс. Установлено, что среднее значение SDNN у здоровых лиц составляет: до 25 лет - 70 ± 10 мс; 26-40 лет - 60 ± 6 мс; старше 40 лет -60 ± 8 мс у мужчин и 50 ± 4 мс у женщин. По мнению ряда авторов, величина SDNN зависит также от возраста и частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Аналогом SDNN, отражающим способность синусового узла к концентрации сердечного ритма, является RMSSD. Среднее значение показателя, по нашим данным, составило 44,9 + 25,3 мс в 1-й группе и 84,9 ± 38,7 мс во 2-й. Средняя величина RMSSD у здоровых людей до 25 лет равна 49,0 ± 15,2 мс. У больных АГ отмечено снижение параметра - 25,2 ± 3,3 мс. Показатели NN50 и pNN50 отражают степень влияния парасимпатической нервной системы на сердечный ритм и возрастают при усилении тонуса этого отдела вегетативной нервной системы. Как видно из табл. 1 и 2, pNN50 составил 9,46 ± 8,6% в 1-й группе и 22,8 ± 13,0% во 2-й. В литературе приводится средняя величина pNN50 у здоровых лиц до 25 лет - 29,0 ± 19,55%; у больных АГ параметр снижен - 7,6 ± 2,7%.
HF - относительное значение мощности волн высокой частоты - отражает активность парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга. В нашем исследовании средний показатель составил 33,0 ± 10,06% в 1-й группе и 29,5 ± 6,5% во 2-й. По данным литературы, у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения этот параметр был равен 38,6 ± 6,5 мс, с острым коронарным синдромом - 41,3 ± 13,9 мс. Средняя величина HF у здоровых лиц - 35,0 ± 14,7%.
LF - относительное значение мощности волн низкой частоты - отражает активность симпатического центра продолговатого мозга (кардиостимулирующего и вазоконстрикторного). В 1-й группе средний параметр составил 24,2 ± 6,4%, во 2-й - 27,7 ± 11,3%. Н.Л. Цапаевой и соавт. у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения получены следующие значения LF: в исходном состоянии 23,8 ± 4,1 мс, при остром коронарном синдроме - 21,3 ± 4,8 мс. У здоровых лиц показатель равен 34,0 ± 9,04%.
LF/HF - коэффициент вагосимпатического баланса, соотношение мощности волн низкой и высокой частоты. В 1-й группе нами получено среднее значение LF/HF 0,81 ± 0,3%, во 2-й - 1,0 ± 0,54%. Для больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения показатель составляет 0,63 ± 0,14 мс, с острым коронарным синдромом - 0,57 ± 0,21 мс. Средняя величина LF/HFy здоровых лиц - 0,7-1,5%.
Согласно тестам Колмогорова-Смирнова, Лиллиефорса и критерию W Шапиро - Уилка в 1-й группе нормальное распределение (р > 0,05) имеют следующие показатели вариабельности сердечного ритма: MIN, MED, МО, АМО, TI, VLF, LF/HF; во 2-й: MIN, MED, МО, NN50, pNN50, TI, HF, LF, LF/HF. Большинство остальных параметров имели другой тип распределения, отличный от нормального, и как правило, были расчетного характера. Это согласуется с мнением О. Ю. Ребровой о том, что только 20% биомедицинских данных в действительности имеют нормальное распределение. В связи с этим дальнейшая обработка результатов и сравнение по группам производились с применением непараметрических методов статистики для показателей, имевших тип распределения, отличный от нормального.
Сравнение 1 и 2-й групп по исходным параметрам вариабельности сердечного ритма проводилось с использованием критерия U Манна-Уитни. Как видно из табл. 3, большинство показателей варьировало с высокой степенью статистической достоверности. Исключение составил LF, который не имел значимых различий (р > 0,05). При дисфункции синусового узла в отличие от контрольной группы наблюдался рост показателей, характеризующих вариабельности сердечного ритма (т. е. имеет место ее повышение), а также параметров, отражающих тонус парасимпатической нервной системы. И. М. Воронин и соавт. оценивали вариабельность сердечного ритма у больных с синдромом слабости синусового узла и ваготонической дисфункцией синусового узла. Показано, что при органической патологии СУ наблюдается достоверное уменьшение вариабельности и увеличение удельного веса спектра низких частот. При ваготонической дисфункции возрастает вариабельность сердечного ритма и спектр высоких частот.
Таблица 3.
Результаты сравнения групп по критерию U Манна-Уитни
Показатели | Сумма рангов, 1-я группа | Сумма рангов, 2-я группа | Критерий U Манна-Уитни | р-уровень |
NN | 1047,00 | 493,00 | 142,000 | 0,000074 |
MIN | 582,00 | 958,00 | 147,000 | 0,000106 |
МАХ | 528,50 | 1011,50 | 93,500 | 0,000002 |
MED | 554,50 | 985,50 | 119,500 | 0,000014 |
SDNN | 614,50 | 925,50 | 179,500 | 0,000870 |
RMSSD | 585,00 | 955,00 | 150,000 | 0,000130 |
SDSD | 584,00 | 901,00 | 149,000 | 0,000212 |
NN50 | 611,50 | 873,50 | 176,500 | 0,001253 |
pNN50 | 587,00 | 953,00 | 152,000 | 0,000149 |
МО | 540,00 | 945,00 | 105,000 | 0,000008 |
АМО | 1001,00 | 484,00 | 159,000 | 0,000415 |
рАМО | 956,50 | 528,50 | 203,500 | 0,005811 |
TI | 639,00 | 846,00 | 204,000 | 0,005967 |
HF | 624,50 | 915,50 | 189,500 | 0,001573 |
LF | 827,50 | 712,50 | 361,500 | 0,793860 |
VLF | 944,50 | 540,50 | 215,500 | 0,010770 |
LF/HF | 932,50 | 607,50 | 256,500 | 0,042214 |
Влияние ортостатической пробы на показатели вариабельности сердечного ритма в 1-й группе отражено в табл. 4.
Как видно из табл. 1 и 4, рис. 2-4, изменения вариабельности сердечного ритма в контрольной группе до и после ортостатической пробы были статистически значимы (р < 0,05) для большинства параметров, за исключением рАМО, TI, HF, LF/HF. Направленность изменений была следующей: уменьшение величин MIN, MAX, MED, МО обусловлено увеличением ЧСС в ответ на ортостаз, повышение АМО характеризует централизацию ритма. Изменение SDNN, RMSSD, SDSD отражает снижение вариабельности сердечного ритма в ортостазе в целом. Из показателей спектрального анализа отмечено статистически значимое уменьшение LF и VLF. LF/HF в 1-й группе в ортостазе достоверно не изменилось.
Таблица 4.
Результаты сравнения параметров до и после ортостатической пробы с помощью парного теста Вилкоксона в 1-й группе
Показатели | T | Z | р-уровень |
NN & NN_0 | 3,0000 | 4,638177 | 0,000004 |
MIN & MIN_0 | 0,0000 | 4,703046 | 0,000003 |
MAX & MAX_0 | 0,0000 | 4,703046 | 0,000003 |
MED & MED_0 | 0,0000 | 4,703046 | 0,000003 |
SDNN & SDNN_0 | 82,0000 | 2,929944 | 0,003390 |
RMSSD & RMSSD_0 | 16,0000 | 4,357075 | 0,000013 |
SDSD & SDSD_0 | 16,0000 | 4,357075 | 0,000013 |
NN50 & NN50_0 | 53,0000 | 3,267400 | 0,001086 |
pNN50 & pNN50_0 | 26,0000 | 4,140843 | 0,000035 |
MO & M0_0 | 0,0000 | 4,703046 | 0,000003 |
AMO & AM0_0 | 22,0000 | 4,121628 | 0,000038 |
pAMO & pAM0_0 | 128,0000 | 1,707857 | 0,087664 |
TI & TI_0 | 135,5000 | 1,773102 | 0,076213 |
HF & HF_0 | 127,0000 | 1,956900 | 0,050360 |
LF & LF_0 | 48,0000 | 3,665133 | 0,000247 |
VLF & VLF_0 | 42,0000 | 3,794872 | 0,000148 |
LF/HF & LF/HF_0 | 203,5000 | 0,302725 | 0,762100 |
В табл. 5 представлены результаты сравнения показателей вариабельности сердечного ритма до и после ортостатической пробы с помощью парного теста Вилкоксона во 2-й группе.
Таблица 5.
Результаты сравнения параметров до и после ортостатической пробы с помощью парного теста Вилкоксона во 2-й группе
Показатели | T | Z | р-уровень |
NN & NN_0 | 2,0000 | 4,406549 | 0,000011 |
MIN & MIN_0 | 1,0000 | 4,431947 | 0,000009 |
MAX & MAX_0 | 0,0000 | 4,457345 | 0,000008 |
MED & MED_0 | 0,0000 | 4,457345 | 0,000008 |
SDNN & SDNN_0 | 31,0000 | 3,670008 | 0,000243 |
RMSSD & RMSSD_0 | 2,0000 | 4,406549 | 0,000011 |
SDSD & SDSD_0 | 2,0000 | 4,318559 | 0,000016 |
NN50 & NN50_0 | 1,0000 | 4,166849 | 0,000031 |
pNN50 & pNN50_0 | 1,0000 | 4,345466 | 0,000014 |
MO & M0_0 | 0,0000 | 4,372373 | 0,000012 |
AMO & AM0_0 | 20,0000 | 3,834235 | 0,000126 |
pAMO & pAM0_0 | 41,0000 | 3,269190 | 0,001079 |
TI & TI_0 | 27,0000 | 3,645887 | 0,000267 |
HF & HF_0 | 6,0000 | 4,304957 | 0,000017 |
LF & LF_0 | 77,0000 | 2,501701 | 0,012360 |
VLF & VLF_0 | 4,0000 | 4,264746 | 0,000020 |
LF/HF & LF/HF_0 | 48,0000 | 2,914286 | 0,003565 |
Как видно из табл. 2 и 5, рис. 2-4, у больных с вегетативной дисфункцией синусового узла в ортостазе статистически значимо изменились все показатели вариабельности сердечного ритма. Выраженность этих сдвигов больше, направленность их аналогична таковой в 1-й группе. В целом это свидетельствует об уменьшении вариабельности сердечного ритма, увеличении ЧСС и централизации ритма.
Ортостатическая проба - одна из наиболее часто применяемых функциональных проб при оценке адекватности процессов адаптации к переходу в вертикальное положение и реактивности обоих отделов вегетативной нервной системы. Как правило, с этой целью применяют активную ортостатическую пробу. При активной ортостатической пробе в начале кардиоинтерзалограммы визуально определяется нестационарный участок («яма»), анализ которого с помощью расчета и интерпретации коэффициента К 30:15 и коэффициента реакции (Кр) позволяет определить тип реакции на ортостатическую пробу.
Нами применялся пассивный вариант ортостатической пробы, предложенный в середине 80-х гг. Kenny et al., который в настоящее время является «золотым стандартом» в диагностике ортостатических расстройств. Для оценки влияния ортостатической пробы на показатели вариабельности сердечного ритма использовался другой метод - сравнение мощностей высоко- и низкочастотных компонентов спектра (HF и LF) с помощью спектрального анализа; при этом из него исключался нестационарный участок записи. В норме происходит снижение мощностей всех компонентов спектра, однако редукция мощности низкочастотных компонентов выражена в наименьшей степени. По данным В. М. Михайлова, в группе практически здоровых лиц молодого возраста LF несколько возрастает, в результате LF/HF может значительно увеличиваться.
Таким образом, данные статистической обработки полученных показателей вариабельности сердечного ритма с помощью программно-технического комплекса «Бриз-М» согласуются с результатами других авторов и теоретическими физиологическими подходами к интерпретации характеристик вариабельности сердечного ритма.
Выводы
- Показатели временного, спектрального и геометрического анализа вариабельности сердечного ритма у больных с вегетативной дисфункцией синусового узла по данным кратковременной 5-минутной записи RR интервалов отличаются от контрольной группы большим значением и отражают состояние гиперпарасимпатикотонии.
- Под влиянием ортостатической пробы наблюдается уменьшение интегральных показателей вариабельности сердечного ритма, характеризующих ее в целом. Изменения временных параметров обусловлены увеличением ЧСС, централизацией ритма.
- Выраженность динамики вариабельности сердечного ритма под влиянием ортостатической пробы у больных с вегетативной дисфункцией синусового узла больше, направленность ее аналогична таковой в группе контроля.
=================
Вы читаете тему:
Влияние ортостатической пробы на показатели вариабельности сердечного ритма у больных с вегетативной дисфункцией синусового узла
1. Вариабельность сердечного ритма и ее оценка.
2. Результаты и обсуждение влияния ортостатической пробы на ВСР.
Снежицкий В. А. Гродненский областной кардиологический диспансер.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, октябрь 2003.