В каждом конкретном случае врач принимает решение о лечении острого коронарного синдрома (ОКС) с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Первичная оценка жалоб на боль в грудной клетке или других симптомов, позволяющих предположить наличие ишемии миокарда, включает в себя тщательный сбор анамнеза; физикальное обследование с акцентом на вероятность наличия клапанного порока сердца, гипертрофической кардиопатии, сердечной недостаточности и заболеваний легких.
Следует зарегистрировать ЭКГ и начать ее мониторирование с целью контроля ритма сердца. При повторных эпизодах боли в грудной клетке нужно выполнить ЭКГ во время боли и после ее исчезновения (спонтанного или медикаментозного). Необходимо сравнивать новые данные с прежними.
Лабораторная оценка включает в себя определение гемоглобина (для выявления анемии) и маркеров повреждения миокарда: предпочтительно сердечный тропонин Т или I (диагностическая ценность их одинакова) и кардиоспецифический изофермент креатининфосфокиназы КФК-МВ.
Лечение острого коронарного синдрома со стойким подъемом интервала ST
Острый коронарный синдром со стойким подъемом интервала ST или впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса имеет в своей основе острую тотальную тромботическую окклюзию одной или нескольких коронарных артерий. Более чем у 80% больных с острым коронарным синдромом с подъемом интервала ST развивается инфаркт миокарда), причем у большинства из них - Q-позитивный инфаркт миокарда, у меньшей части - Q-негативный.
Основной целью лечения острого коронарного синдрома с подъемом интервала ST является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета коронарных артерий при помощи тромболизиса (при отсутствии противопоказаний) или первичной коронарной ангиопластики.
Показания к тромболитической терапии (ТЛТ)
Тромболитическую терапию назначают всем больным с подозрением острого инфаркта миокарда в первые часы от начала ангинозного приступа при отсутствии противопоказаний и наличии следующих критериев:
- Боль в грудной клетке ишемического характера продолжительностью не менее 30 мин, не купируемая повторным приемом нитроглицерина.
- Подъем интервала ST более 1 мм в двух смежных грудных отведениях (подозрение переднего инфаркта миокарда) или в двух из трех отведений от конечностей, т.е. II, III и VI (подозрение нижнего инфаркта миокарда).
- Возможность начала тромболитической терапии в период не позднее 12 ч от возникновения заболевания. По истечении 12 ч. Тромболитическая терапия показана лицам с наиболее неблагоприятным прогнозом, а именно: старше 75 лет в случаях обширного поражения, при продолжающихся или рецидивирующих ангинозных болях, или артериальной гипотензии.
- Появление блокады (полной или неполной) ножки пучка Гиса или идиовентрикулярного ритма.
Критерии эффективности тромболитической терапии:
- Уменьшение или прекращение ангиозной боли.
- Снижение интервала ST к изолинии и формирование отрицательного зубца Т.
- Появление реперфузионных аритмий.
- Раннее повышение активности КФК и миоглобина, снижение в 2-3 раза уровня фибриногена.
Коронарная реперфузия проходит через 60-120 мин после начала тромболитической терапии.
Осложнения при тромболитической терапии
- Кровотечения (5%).
- Внутричерепное кровоизлияние (0,1-1%).
- Аллергические реакции (2-3%).
- Лихорадка (5%).
- Артериальная гипотония (10-15%).
- Реперфузионные аритмии (20-60%).
- Реокклюзия инфарктсвязанной артерии (15-20%).
- Постинфарктная стенокардия (30%).
Противопоказания к тромболитической терапии
Абсолютные:
- Острое кровотечение.
- Недавнее (до 10 дней) кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей.
- Хирургические вмешательства, травмы, сердечно-легочная реанимация давностью до 10 дней.
- Травмы или хирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в течение последних двух месяцев.
- Геморрагический инсульт в анамнезе.
- Геморрагические гемостазиопатии.
- Неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 200/ 120 мм рт. ст.).
- Подозрение развивающейся аневризмы аорты.
- Злокачественные новообразования.
- Аллергические реакции на тромболитическую терапию в анамнезе.
Относительные:
- Артериальная гипертензия (АД - 180/100 мм рт. ст. и выше).
- Заболевания, связанные с высоким риском развития кровотечений.
- Черепно-мозговая травма в анамнезе.
- Операции на головном или спинном мозге в анамнезе.
- Кровотечения в анамнезе.
- Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
- Внутрисердечные тромбы.
- Острый перикардит.
- Инфекционный эндокардит.
- Активный туберкулезный процесс.
- Бронхоэктатическая болезнь.
- Диабетическая ретинопатия.
- Беременность.
- Стрептококковая инфекция в течение последних 3-х месяцев.
- Предшествующее лечение давностью от 5 дней до 6 месяцев стрептококкиназой или антистреплазой (другие препараты не противопоказаны).
При наличии относительных противопоказаний к тромболитической терапии необходимо соотнести пользу и риск проводимой терапии. Чрезмерная осторожность ведет к неоправданной пассивности врача.
Дальнейшее лечение осуществляется как при инфаркте миокарда.
=================
Вы читаете тему:
Методы лечения больных с острым коронарным синдромом
1. Лечение острого коронарного синдрома со стойким подъемом интервала ST. Тромболитическая терапия.
2. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема интервала ST.
3. Стратегия лечения острого коронарного синдрома.
Царев В. П., Антонович М. Н., Гончарик Т. А., Бобков В. Я. БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 3, март 2004.