В условиях ишемии нарушаются все процессы, связанные с потреблением кислорода: β-окисление, окислительное декарбоксилирование, окислительное фосфорилирование. В свою очередь компенсаторно активируется гликолиз, что ведет к избыточному образованию пирувата и смещению равновесия лактат-пируват в сторону лактата. В результате возникает ацидоз, приводящий к нарушению работы ключевого фермента гликолиза - фосфо-фруктокиназы. Нарушается челночный механизм транспорта ацил-КоА в митохондрию вследствие ингибирования карнитин-пальмитоилтрансферазы-1. В цитоплазме растет концентрация ЖК, которые еще больше затрудняют работу пируватдегидрогеназного комплекса и усугубляют разобщение гликолиза и окисления глюкозы, а также оказывают повреждающее действие на мембраны кардиомиоцитов. Снижение синтеза АТФ ведет к нарушению АТФ-зависимых процессов, в результате чего увеличивается внутриклеточная концентрация кальция (нарушение диастолической функции, активация мембранных фосфолипаз и перекисного окисления липидов, повышение проницаемости мембран митохондрий и клеток), снижается сократимость миокарда. Открытие мембранных калиевых каналов приводит к выходу калия из клетки. Имеющаяся в клетке АДФ распадается до аденозина, который, стимулируя аденозиновые a-рецепторы афферентных нервных окончаний в миокарде, вызывает ангинозную боль. При длительной ишемии, когда уровень АТФ опускается до 10% от нормы, эти процессы приобретают необратимый характер и ведут к гибели клетки. Клинически это проявляется определенной последовательностью признаков: диастолическая дисфункция, систолическая дисфункция, электро-физиологические нарушения (изменения зубца Т и сегмента ST) и, наконец, болевой синдром, - образующих так называемый «ишемический каскад». Стенокардия представляет собой его конечный этап, вершину айсберга, в основании которого лежат возникшие из-за сниженной перфузии нарушения метаболизма миокарда.
Представления об ишемии как о серьезном расстройстве метаболизма нашли свое подтверждение и развитие после того, как были описаны так называемые «новые ишемические синдромы», такие как оглушенность, гибернация и прекондиционирование миокарда.
Под оглушенностью миокарда понимают преходящее нарушение сократимости миокарда, сохраняющееся некоторое время после восстановления коронарного кровотока. Частные случаи этого состояния - постишемическое нарушение диастолической функции сердца, а также дисфункция миокарда предсердий и желудочков после электрической кардиоверсии по поводу трепетания предсердий и желудочковой тахикардии соответственно. Это своеобразное сочетание ишемического и реперфузионного повреждений миокарда развивается, по мнению большинства исследователей, в связи с перегрузкой клеток кальцием и образованием свободных радикалов кислорода, что теоретически обосновывает возможность воздействия на оглушенный миокард препаратами метаболического (антиоксидантного) действия.
Гибернация миокарда - это нарушение локальной сократимости миокарда и функции левого желудочка под действием выраженного и продолжительного снижения коронарного кровотока. Ее можно рассматривать как механизм саморегуляции, адаптирующий функциональную активность миокарда к условиям ишемии. Гибернация может наблюдаться при стенокардии, безболевой ишемии и инфаркте миокарда, являться причиной левожелудочковой недостаточности. Выявление жизнеспособного миокарда с помощью стрессэхокардиографии или позитронной эмиссионной томографии имеет большое значение для решения вопроса о лечебной тактике, поскольку восстановление коронарного кровотока приводит к частичной или полной нормализации сократимости гибернирующего миокарда.
Прекондиционирование, или метаболическая адаптация миокарда, представляет собой защитную реакцию, возникающую в момент короткого эпизода ишемии и предохраняющую кардиомиоциты во время последующих, более тяжелых эпизодов. Клинически этот феномен может проявляться как уменьшение выраженности ишемической реакции при повторном проведении нагрузочных проб. Повторяющиеся ишемические эпизоды у больных нестабильной стенокардией могут уменьшить тяжесть последующего инфаркта миокарда. Полагают, что в основе механизма прекондиционирования лежит способность образующегося в процессе ишемии аденозина изменять активность АТФ-зависимых калиевых каналов. Это ведет к предотвращению кальциевой перегрузки, сохранению объема митохондрий, предупреждению апоптоза кардиомиоцитов. Поскольку польза прекондиционирования очевидна, активно ведутся поиски препаратов метаболического действия, способных усилить и продлить это состояние.
Возможно и сочетание этих ишемических синдромов, например у больных, недавно перенесших инфаркт миокарда.
Знание механизмов ишемической дисфункции миокарда привело к появлению в обиходе кардиологов понятия «ишемическая кардиомиопатия» взамен несостоятельного и, кстати, отсутствовавшего в классификации ИБС термина «атеросклеротический кардиосклероз».
=================
Вы читаете тему:
Метаболическая терапия ишемической болезни сердца: от неспецифической активации метаболизма к миокардиальной цитопротекции
1. Направления лечения ИБС и энергетический обмен в миокарде.
2. Ишемия миокарда.
3. Препараты, влияющие на метаболизм ишемизированного миокарда.
4. Ранолазин и триметазидин.
Полонецкий Л.З., Полонецкий И.Л., Латышев С.И. РНПЦ «Кардиология».
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 6, сентябрь 2002.