Общеизвестно, что острая расслаивающая аневризма восходящей аорты чревата такими осложнениями, как тампонада сердца, острое нарушение коронарного кровотока, развитие острой недостаточности артериального клапана.
Этот патологический процесс разрушает целостность корня аорты. Поэтому единственным методом лечения в большинстве случаев является хирургическое вмешательство. Стандартной тактикой при коррекции расслаивающих аневризм восходящей аорты является восстановление ее корня и функции аортального клапана с адекватным коронарным кровотоком.
Хирургическое лечение восходящей аорты и ее дуги в интра- и раннем послеоперационном периоде часто сопровождается кровотечением, что связано с рядом причин: дисфункция нормальных механизмов коагуляции, обусловленная значительной кровопотерей, гипотермия, использование большого объема донорской крови. Это может привести к коагулопатии, не поддающейся контролю.
Кроме того, ряд пациентов с аневризмами восходящей аорты при сопутствующей патологии часто применяет аспирин и другие антикоагулянты, что предрасполагает к значительному кровотечению на этапах хирургического вмешательства. С момента выполнения первых операций на восходящей аорте для уменьшения кровопотери из линии швов (как в протезах, так и тканях организма) использовались различные синтетические материалы. Однако несмотря на все попытки кровотечение в послеоперационном периоде оставалось массивным, что требовало большого объема донорской крови.
Укрепление швов в зоне проксимальных и дистальных анастомозов обеспечивается благодаря фетровым прокладкам, применяемым для увеличения прочности истонченной сосудистой стенки, а герметизация анастомозов осуществляется с помощью биологического клея для уменьшения послеоперационной кровопотери. Впервые биологический клей при лечении аневризм восходящей аорты использовал GuiLment 1977 г. Результаты были обнадеживающими, однако присутствие в составе клея формалина в ряде случаев приводило к некрозу сосудистой стенки.
В последующем он был заменен на менее токсичный глютаральдегид, что дало хороший эффект в эксперименте. В дальнейшем стали широко применяться биологические клеи, состоящие из желатина, резорцина и глютаральдегида.
Механизм действия биологического клея базируется на химической реакции между альдегидами и аминами. Последние имеют группы е-аминокислотных остатков лизина в альбумине и внеклеточных матричных белках. Глютаральдегид является бифункциональным альдегидом и связывает альбумин с белками ткани. Таким образом, эта реакция формирует постоянное ковалентное взаимодействие между тканями и протезом и способствует надежной герметизации.
Цель исследования - оценка объема интра- и послеоперационной кровопотери в результате хирургического лечения аневризм восходящей аорты и дуги с применением биологического клея.
Материалы и методы
С 1991 по 2003 гг. были прооперированы 153 пациента 32-57 лет с расслаивающими аневризмами восходящей аорты. У 12 человек имел место типичный синдром Марфана; у 34 расслоение носило острый характер и сопровождалось левожелудочковой недостаточностью (47%), ишемией миокарда (23,5%), острой почечной недостаточностью (21%), динамическим нарушением мозгового кровообращения (8,5%). Проводилось стандартное клиническое обследование, включающее общий и биохимический анализ крови, коагулограмму, ЭКГ, рентгеноскопию органов грудной клетки, УЗИ и ангиокардиографию (у пациентов с выраженной левожелудочковой недостаточностью данное исследование не выполнялось).
В предоперационном периоде больные получали стандартную медикаментозную терапию - анальгетики, седативные препараты, периферические вазодилятаторы. В ряде случаев при необходимости назначались вазопрессорные катехоламины. Анестезиологическое пособие производилось стандартным способом под контролем гемодинамических параметров. Искусственное кровообращение осуществлялось согласно общепринятой в клинике методике - с использованием анте- и ретроградной перфузии и кардиоплегии. Объем оперативного лечения включал протезирование аортального клапана и восходящей аорты (клапансодержащим «кондуитом»), реимплантацию коронарных артерий и формирование дистального анастомоза.
В первой группе (37 больных) биологический клей не использовался. Кровопотеря в послеоперационном периоде была значительной и составила 900-1200 мл в течение первых суток, что потребовало соответствующего количества донорской крови и повторного вмешательства. Причины летальных исходов: послеоперационное кровотечение - 5 (13,5%), инфаркт миокарда - 2 (5,4%), инфекционные осложнения - 1 (2,7%).
Во второй группе (116 человек) с целью герметизации линии швов анастомозов применялся биологический клей. Кровопотеря существенно снизилась и составила 250-400 мл в течение первых суток; значительного объема донорской крови не потребовалось. Основные причины госпитальной летальности: низкий сердечный выброс - 8 (6,8%), острая почечная недостаточность - 3 (2,55%), инфаркт миокарда - 2 (1,7%), инфекционные осложнения - 2 (1,7%).
Результаты и обсуждение
В ходе исследования установлено, что основной причиной летальных исходов у больных первой группы явилось кровотечение из линий сосудистых швов (13,5%), в то время как во второй группе подобных случаев не наблюдалось, а ведущей причиной смерти был низкий сердечный выброс, связанный с исходной тяжестью состояния оперируемых. Обращает на себя внимание тот факт, что биологический клей не обладает потенциальной токсичностью и не вызывает специфического системного воспалительного ответа (биохимический и общий анализ крови, а также послеоперационное наблюдение не выявили статистически достоверных различий в обеих группах).
Применение биологического клея для герметизации сосудистых анастомозов позволяет добиться надежного гемостаза и избежать значительной кровопотери.
Одной из значимых причин летальных исходов во второй группе была острая почечная недостаточность, обусловленная нарушением ренального кровотока в результате сдавления сосудов расслаивающей гематомой.
Инфаркт миокарда, развившийся в обеих группах, был связан с тем, что процесс расслоения распространялся на устья коронарных артерий, создавая тем самым неблагоприятные условия для их реимплантации.
В заключение следует отметить, что применение биологического клея открывает новые перспективы, в значительной степени расширяет поле деятельности и уменьшает риск оперативного вмешательства.
Корнелюк М. Н., Чеснов Ю. М., Шкет А. П., Шумовец В. В. РНПЦ «Кардиология», БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, октябрь 2003.