Классификация, этиология и патогенез склеродермических болезней


В последние годы наметилась явная тенденция к увеличению частоты различных форм системного склероза у детей и подростков. По данным ВОЗ, первичная заболеваемость системным склерозом в общей популяции колеблется от 3-х до 12 случаев на 1 млн населения. Среди взрослых преимущественно болеют женщины, среди детей и подростков значительных различий по полу не установлено. Патология чаще выявляется в возрасте 30-50 лет, но начальные ее проявления нередко относятся к более раннему периоду.

Учитывая, что характер изменений во время становления иммунной системы у ребенка часто непредсказуем, необходимо проявлять настороженность в отношении возможного развития системного процесса при ограниченной склеродермии.

Согласно современным представлениям термин «склеродермия» объединяет широкий круг заболеваний склеродермической группы: отсистемной и очаговой до индуцированной и псевдосклеродермии. Основные клинические формы обобщены в Международной классификации, куда включена также паранеопластическая склеродермия и мультифокальный или локализованный системный фиброз. В настоящее время большинством ревматологов используется следующая классификация.

Клиническая классификация склеродермической группы болезней:

1. Прогрессирующий системный склероз:

  • диффузный;
  • лимитированный или CREST-синдром (С - кальциноз, R - синдром Рейно, Е - эзофагит, S - склеродактилия, Т - телеангиэктазия);
  • перекрестный (overlap) синдром: системный склероз + дерматомиозит, системный склероз + ревматоидный артрит;
  • ювенильная склеродермия;
  • висцеральная склеродермия.

2. Ограниченная склеродермия:

  • очаговая (бляшечная и генерализованная);
  • линейная (типа «удар саблей», гемиформа).

3. Диффузный эозинофильный фасциит.
4. Склередема Бушке.
5. Мультифокальный фиброз (локализованный системный склероз).
6. Индуцированная склеродермия:

  • химическая, лекарственная (кремниевая пыль, хлорвинил, органические растворители, блеомицин и др.);
  • вибрационная (ассоциированная с вибрационной болезнью);
  • иммунологическая («адъювантная болезнь», хроническая реакция отторжения трансплантата);
  • паранеопластическая или опухолеассоциированная склеродермия.

7. Псевдосклеродермия: метаболическая, наследственная (порфирия, фенилкетонурия, прогерия, амилоидоз, синдромы Вернера и Ротмунда, склеромикседема и др.).

Современной медицинской и социальной проблемой является ограниченная склеродермия. В отличие от системной склеродермии (ССД), при которой в патологический процесс вовлекаются различные органы, ограниченная склеродермия «ограничивается» только поражением кожи. В то же время заболевание может приобретать черты системного процесса. Мнение, что системная и ограниченная склеродермия по сути представляют единую патологию, разделяют не все исследователи. Некоторые авторы полагают, что ограниченная склеродермия и системный склероз нетождественны, и дифференцируют их по патогенезу, клинике и течению. Однако в связи с тенденцией растущего организма к выраженным экссудативным и сосудистым реакциям ограниченная склеродермия нередко приобретает черты прогрессирующего заболевания с признаками трансформации в системный склероз. Все дети со склеродермией, независимо от клинической формы и интенсивности поражения, нуждаются в комплексном обследовании с целью ранней диагностики висцеральных проявлений, что может свидетельствовать о развитии системного процесса.

Системный склероз - прогрессирующее полисиндромное заболевание с характерными распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, стромы внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек) и выраженными вазоспастическими нарушениями по типу облитерирующего эндартериолита.

Этиология склеродермии сложна и недостаточно изучена. Предполагается мультифакториальный генез, обусловленный взаимодействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов, с генетической предрасположенностью к заболеванию. В последнее время особое внимание уделяют триггерному действию химических агентов (промышленных, бытовых, алиментарных) и некоторых лекарственных средств, наиболее демонстративному при индуцированной склеродермии. Благодаря современным исследованиям расшифрованы некоторые генетические механизмы предрасположенности к системному склерозу, что ранее аргументировалось семейными случаями данной патологии и близких к ней заболеваний, а также нарушениями со стороны иммунной системы у здоровых родственников пробандов. Выявлено сочетание определенных антигенов и аллелей системы гистосовместимости HLA с системным склерозом: А9, В8, В27, В35, DR1, DR3 (хроническое течение), DR5 (под острое течение), DR11, DR52 и С4А, варьирующее в различных популяциях.

Основу патогенеза склеродермии составляют нарушения иммунитета, фиброзообразования и микроциркуляции, взаимодействующие на уровне клеточных и рецепторно-лигандных систем. Преобладающим механизмом повреждения является дисрегуляция Т- и В-клеточных факторов иммунитета при наличии в крови избыточного содержания антигена аутоиммунного происхождения. Образующиеся комплексы антиген-антитело активируют свертывающую систему крови, накапливаются на базальной мембране сосудов, кровоснабжающих органы и ткани (почки, легкие, синовиальные оболочки и т.п.). Цитотоксическое действие оказывает фиксируемый иммунными комплексами комплемент, а также сенсибилизированные малые лимфоциты. Особенность морфогенеза склеродермии состоит в усилении коллагено-образования в сочетании со своеобразным, почти бесклеточным воспалением. Центральная роль в развитии фибропластического процесса, быстром формировании склероза и гиалиноза тканей принадлежит гиперфункции фибробластов и других коллагено-образующих клеток. В результате избытка растворимых форм коллагена и повреждения эндотелия сосудов возникают микро-циркуляторные нарушения, сопровождающиеся пролиферацией и его деструкцией, а также утолщением стенки и сужением просвета микрососудов, ангиоспазмом, агрегацией форменных элементов, стазом, деформацией и редукцией капиллярной сети (облитерирующая микроангиопатия).

У больных системным склерозом выявляется широкий спектр изменений клеточного и гуморального иммунитета, включая наличие специфических антинуклеарных и антинуклеолярных аутоантител – антицентромерных (АЦА), антитопоизомеразных (АТА) или aнти-Scl-70, а также антинейтрофильных цитоплазматических (АНЦА), анти-эндотелиальных антител к различным компонентам соединительной ткани.

Патоморфология. Поражение кожи обычно протекает стадийно:

  1. Стадия плотного отека микроскопически характеризуется атрофией эпидермиса с явлениями вакуольной дистрофии, сглаженностью сосочков и утолщением дермы с признаками муко- и фибриноидного набухания; имеют место умеренные экссудативно-пролиферативные клеточные реакции.
  2. Стадия индурации (склероза) - изменение окраски кожи (чередование де- и гиперпигментации), усиление сосудистого рисунка, появление телеангиэктазий на лице и груди. Микроскопически прогрессируют дистрофия и атрофия эпидермиса, склероз сетчатого слоя дермы, редукция сосудистого русла со склерозом и облитерацией просвета сосуда.
  3. Стадия атрофии сопровождается характерным натяжением кожи, ее блеском, заострением носа, появлением кисетообразных складок вокруг рта с сужением ротовой щели. На пальцах и кистях рук развиваются сгибательные контрактуры, в дальнейшем возникают склеродактилия и акросклероз, происходит укорочение пальцев за счет остеолиза отдельных фаланг. Микроскопически имеет место атрофия эпидермиса, сосочкового слоя дермы, выраженный склероз.

Клиническая картина системного склероза отличается полиморфностью и полисиндромностью. Выделяют пять клинических форм, три варианта течения и три стадии заболевания, которые представлены в рабочей классификации системного склероза.

Течение:

  • острое, быстропрогрессирующее (преобладает генерализованный фиброз);
  • подострое, умеренное (доминирует сосудистая патология);
  • хроническое, медленно прогредиентное (преобладает иммунное воспаление).

Стадии:

I (начальная) - синдром Рейно, суставной синдром, плотный отек, редко - висцериты;
II (генерализованная) - индурация, контрактуры, поливисцеральная патология (легкие, сердце, желудочно-кишечный тракт [ЖКТ], реже - почки), сосудисто-трофические нарушения (синдром Рейно, изъязвления);
III (терминальная) - далеко зашедшие периферические и висцеральные поражения, часто - недостаточность органов (сердца, легких, ЖКТ, почек).

=================
Вы читаете тему:
Современные представления о причинах развития и диагностике системного склероза и очаговой склеродермии у детей и подростков

1. Классификация, этиология и патогенез склеродермических болезней.
2. Диагностические признаки и лечение системного склероза.

Беляева Л.М., Чижевская И.Д. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 1, февраль 2003.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: