Гестоз занимает ведущее место среди осложнений беременности и родов и возникает у 6-12,0% здоровых беременных и 20-40% беременных с экстрагенитальной патологией. В странах ближнего зарубежья с относительно высокой рождаемостью гестоз как причина материнской смертности составляет 24,0%, в развивающихся странах - 12,9%, в США - 27,9%. По данным 3. 3. Токовой, О. Г. Фроловой, в структуре причин материнской смертности в России на долю тяжелых форм гестоза приходилось: в 1992 г. - 11,4%, в 1994 г. - 12,2%, в 1996 г. - 13,0%. Это свидетельствует об отсутствии положительной динамики в решении проблемы гестоза в структуре причин материнской смертности.
Вышеперечисленные проблемы характерны и для Беларуси. Так, в республике за период с 1990 по 2002 гг. от осложнений течения беременности, родов и послеродового периода умерли 338 женщин, показатель материнской смертности составил 23,8 на 100 тыс. родившихся живыми. В структуре причин материнской смертности первое место заняли другие осложнения беременности и родов, их удельный вес составил 41,2%. В эту нозологию включены экстрагенитальные заболевания (64,0%), приведшие к смерти, а также такие тяжелые осложнения беременности, родов и послеродового периода, как тромбоэмболия легочной артерии (17,3%), эмболия околоплодными водами (6,5%), осложнения анестезии и реанимации (12,2%). На втором месте - акушерские кровотечения (20,4%), от которых умерла каждая пятая женщина; на третьем - осложнения позднего гестоза (15,1%). Четверое место занимали криминальные аборты (7,7%), пятое - внематочная беременность (6,2%), шестое - акушерский сепсис (5,0%), седьмое - медицинские и самопроизвольные аборты (4,4%).
На протяжении 1990-1998 гг. удельный вес основных причин материнской смертности практически не изменялся. Поздний гестоз стабильно занимал третье место в структуре основных причин материнской смертности, при этом его частота колебалась от 12,8% в 1990-1992 гг. до 13,9% в 1996-1998 гг. К 1999-2002 гг. уровень материнской смертности от осложнений позднего гестоза возрос и составил 22,1%. В структуре основных причин материнской смертности осложнения гестоза начали занимать второе место, после других осложнений беременности.
Случаи материнской смертности от осложнений позднего гестоза регистрировались во всех областях республики. При этом в Витебской (22,6%), Гомельской (21,8%) и Могилевской (15,8%) областях уровень материнской смертности от указанной патологии был выше в сравнении с другими регионами. Несколько меньший удельный вес материнской смертности от осложнений гестоза отмечен в Гродненской (11,4%), Брестской (11,1%) и Минской (15,8%) областях. Самый низкий уровень материнской смертности от гестоза регистрировался в г. Минске (8,8%). Проблема позднего гестоза приобрела особую значимость в связи с тем, что в последние годы отмечается рост заболеваемости беременных, увеличение числа осложненных родов. Анализ материнской смертности в республике показал, что в структуре смертности по причине беременности и родов, гестоз занимал первое место среди осложнений беременности и был диагностирован у каждой второй женщины, умершей от других причин.
Цель настоящего исследования - выявить непосредственные причины материнской смертности при гестозе и определить потенциальные возможности для профилактических мероприятий.
Материалы и методы
Был проведен ретроспективный анализ 51 случая материнской смертности в результате тяжелых форм позднего гестоза, имевших место в лечебно-профилактических учреждениях Беларуси за период с 1990 по 2002 гг. Была использована первичная медицинская документация, протоколы патологоанатомического вскрытия, заседаний Л КС, ЛКК, коллегий Минздрава по разбору случаев материнской смертности.
Результаты и обсуждение
Анализ медицинской документации показал, что средний возраст женщин, умерших от осложнений позднего гестоза, составил 25,6 ± 0,84 года. В более молодом возрасте умирали пациентки в Гомельской (23,1 ± 0,62 года) и Минской (23,8 ± 0,42 года) областях, тогда как в Витебской (27,6+1,02 года), Гродненской (28,4 ± 0,72 года) областях и г.Минске (28,6 ± 0,64 года) средний возраст умерших был выше среднереспубликанского показателя. По паритету беременности умершие распределились следующим образом: первобеременными были 24 (47,1%) женщины, 4-я и более беременность имела место у 14 (27,5%). Первые роды были у 28 (54,9%) пациенток, третьи и более - у 12 (23,5%). В среднем на одну женщину паритет беременности составил 2,8; родов - 1,9. Таким образом, от осложнений гестоза чаще умирали первобеременные и первородящие, а также женщины с высоким паритетом беременности и родов (4 и более).
Экстрагенитальная патология в анамнезе была у 44 (86,3%) больных, при этом у 91,0% отмечено несколько соматических заболеваний. В структуре экстрагенитальной патологии преобладали гипертоническая болезнь I-II стенени (34,2%), НЦД по гипертоническому типу (22,1%), заболевания почек (35,0%), среди которых были хронический пиелонефрит (62,1%), гломерулонефрит (28,5%), НЖО II-III степени (24,6%). Гестоз также развивался на фоне тяжелой соматической патологии (ревматические пороки сердца, сахарный диабет).
На диспансерный учет в женскую консультацию были взяты 34 (66,7%) женщины, в т. ч. до 12 недель - 30 (88,2%). Все пациентки, состоявшие на учете, были осмотрены терапевтом. Не были заинтересованы в беременности и не состояли на учете 17 (33,3%) женщин, из них 7 были первобеременными, 10 имели высокий (5 и более) паритет родов.
Анализ диспансерного наблюдения за беременными, состоявшими на учете, показал, что в условиях женской консультации только 37,8% были обследованы в полном объеме в соответствии со стандартами клинико-лабораторного и инструментального исследования.
У каждой второй женщины настоящая беременность протекала на фоне анемии, каждая третья находилась на стационарном лечении, из них по поводу угрозы прерывания беременности были госпитализированы 62,5% больных, обострения соматической патологии - 37,5%.
По срокам беременности умершие распределились следующим образом: 20-21 неделя - 2 женщины, 22-37 недель - 26, 38-40 недель - 23. Необходимо отметить, что в период гестации 22-37 недель 54,9% случаев произошли в сроке 25-32 недели.
Одна женщина умерла в 30 недель беременности в результате эклампсии. Смерть наступила от массивного внутрибрюшного кровотечения, с разрывом доли печени. В 21 неделю в связи с эклампсией было произведено прерывание беременности по медицинским показаниям путем кесарева сечения у 2-х женщин. Обе пациентки поступили в стационар в состоянии комы, после приступа эклампсии дома; смерть наступила от декомпенсации жизненно важных органов в результате массивного субарахноидального кровоизлияния. В родах от эклампсии произошел 1 случай материнской смертности. Остальные 47 женщин умерли в послеродовом периоде.
Тяжелая форма гестоза - эклампсия имела место у 28 беременных, из них у 2-х - в сроке 21 неделя, 1 - умерла беременной в сроке 30 недель, в сроке 26-32 недели - у 9, при доношенной беременности - у 17 женщин. Преэклампсия была у 12 женщин, из них в 32-36 недель - у 4-х, в 38-40 недель - у 8. В 1-м случае был диагностирован HELLP-синдром (в 38 недель), в 2-х - жировой гепатоз (в 32-34 недели). Тяжелая степень позднего гестоза была диагностирована у 2-х пациенток в 31 и 34 недели беременности.
Госпитализированы в стационар в связи с признаками гестоза (патологический прирост веса более 3,5 кг за неделю, отеки нижних конечностей, белок в моче - 0,033 г/л) в плановом порядке 19 женщин (32-34 недели беременности). Из них 10 были родо-разрешены в экстренном порядке путем кесарева сечения в 38-39 недель беременности в связи с преэклампсией, двое - в плановом порядке. Остальные 7 пациенток были выписаны домой в сроке 36 недель гестации.
В стационар поступала в тяжелом и крайне тяжелом состоянии 21 (41,2%) женщина, в состоянии средней тяжести - 14 (27,5%), из них накануне были выписаны из стационара 9. Тяжесть состояния (кома) была обусловлена приступами эклампсии дома и при транспортировке в больницу.
Путем кесарева сечения были родоразрешены 74,5% женщин (38 из 51), акушерские щипцы были наложены в 2-х случаях с целью исключения потужного периода в связи с преэклампсией при доношенной беременности. Через естественные родовые пути родили 13 женщин, при этом 5 поступали в стационар в потужном периоде, у 2-х роды произошли вне лечебного учреждения, приступ преэклампсии - в раннем послеродовом периоде. Эту группу составили многорожавшие женщины, с высоким паритетом (8-10 и более) беременности и родов.
Таким образом, большая половина пациенток была родоразрешена путем кесарева сечения, при этом в экстренном порядке - 82,4% женщин, из них 90,5% - по поводу преэклампсии и эклампсии. На фоне эклампсии произошла преждевременная отслойка плаценты у 7 женщин из 28, тотальная отслойка плаценты - у 4-х. Кровотечение в раннем послеродовом периоде возникло у 27,0% пациенток; во всех случаях оно было расценено как гипотоническое. Лапаротомия была произведена всем родильницам, релапаротомия (после кесарева сечения) - 36,8%. Повторная релапаротомия была осуществлена в 28,2% случаев. Таким образом, кровотечения возникли на фоне тяжелого гестоза у 22 из 51 умершей.
Проведенный анализ показал, что основными причинами материнской смертности при гестозе были: отек головного мозга в сочетании с полиорганной недостаточностью - 28,2% случаев, субарахноидальное кровоизлияние - 13,5%, острая почечная недостаточность - 11,5%, отек легких - 9,8%, геморрагический шок (в связи с разрывом глиссоновой капсулы печени) - 2,5%.
Необходимо отметить, что в родовспомогательных ЛПУ I уровня были родоразрешены 22 (18,5%) женщины, в ЛПУ II уровня - 18 (13,6%), в ЛПУ III уровня - 11 (12,6%), при этом в стационарах г. Минска были родоразрешены 5 (27,8%) пациенток. Таким образом, 35 (68,6%) беременных родоразрешались в условиях перинатальных центров I-II уровня, не обладающих достаточным материально-техническим и кадровым потенциалом для осуществления необходимых реанимационных мероприятий. В ЛПУ I уровня тяжелая форма позднего гестоза (эклампсия) имела место у 12 (42,9%) из 28 женщин, из них у 66,7% смерть наступила при доношенной беременности. В ЛПУ II уровня эклампсия отмечена у 8 пациенток. Таким образом, 71,4% случаев материнской смертности от эклампсии произошли в перинатальных центрах I-II уровня. В ЛПУ III уровня от эклампсии умерли 5 (17,9%) женщин, в большинстве случаев при доношенной беременности. Больные были переведены в тяжелом состоянии из родовспомогательных ЛПУ I-II уровня.
Проведенный анализ показал, что большой риск возникновения гестоза с неблагоприятным исходом имел место у молодых первобеременных и первородящих, а также у женщин с высоким паритетом беременности и родов. Представленные данные подтверждают значение фоновой патологии в развитии тяжелых форм гестоза. Ведущими диагностическими ошибками, на наш взгляд, являлись недооценка состояния женщин на уровне амбулаторного звена, несвоевременность госпитализации в стационар. В стационаре имела место недооценка степени тяжести гестоза, длительное лечение в отделении патологии, запоздалое родоразрешение. При родоразрешении женщин с тяжелыми формами гестоза не следует забывать о высоком риске кровотечения в послеродовом и послеоперационном периоде. Оно обусловлено не столько гипотоническим компонентом, сколько носит коагулопатический характер в связи с дезадаптацией факторов свертывания крови. Предупреждение массивной кровопотери должно включать рациональное применение сокращающих средств, заместительную терапию - введение свежезамороженной плазмы как перед, так и после родоразрешения.
Выводы
Таким образом, среди причин материнской смертности от гестоза в Беларуси негативную роль продолжают играть организационные просчеты медицинской помощи; недооценка тяжести состояния беременных в женской консультации; нарушение преемственности между женской консультацией и стационаром, терапевтической и акушерско-гинекологической службами; несвоевременная госпитализация, неадекватная терапия и запоздалое нерациональное родоразрешение в акушерском стационаре.
Все вышеизложенное требует дальнейшего совершенствования мероприятий по контролю за динамическим наблюдением женщин групп резерва родов, беременных в женской консультации. Своевременная диагностика указанной патологии и дородовая госпитализация беременных в родовспомогательные стационары более высокого уровня оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, рациональное родоразрешение является одним из резервов снижения материнской смертности от осложнений позднего гестоза.
(Лучко С. А. НИИ охраны материнства и детства МЗ РБ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 3, март 2004)
На правах рекламы: квалифицированный ремонт стартеров для дэу матиз и других иномарок в Москве.