Показания к экстренной диагностической лапароскопии

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку.

Большинство анатомических образований в малом тазу могут быть удалены во время лапароскопии, поэтому в настоящее время многие реконструктивные операции на органах малого таза производятся лапароскопически.

Мы используем лапароскопию с 1994 г. В 2002 г. 71% операций осуществлялся в ходе данного исследования (рис.).

Рис. Соотношение операций

Учитывая, что 90% экстренных вмешательств в гинекологии можно произвести из лапароскопического доступа (табл. 1), на наш взгляд, данный метод в неотложной гинекологии должен быть вторым после УЗИ по частоте использования.

Мы предлагаем следующие показания для экстренной диагностической лапароскопии, которая по мере выявления патологии переходит в лечебную.

1. Подозрение внутрибрюшного кровотечения (нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника, перфорация матки). Противопоказанием в данном случае является лишь состояние геморрагического шока, который в основном возникает при кровопотере более 1,5 л. Наличие в анамнезе перенесенных чревосечений не является противопоказанием к экстренной лапароскопии при достаточно оснащенной операционной и высокой квалификации эндоскописта.

При нарушенной внематочной беременности туботомию целесообразно производить путем биполярной коагуляции мезосальпинкса с последующим пересечением его ножницами.

При апоплексии яичника место разрыва отступа 0,5 см от краев иссекают монополяром, гемостаз осуществляется при помощи биполяра.

При перфорации матки лапароскопически оценивают место повреждения и величину дефекта. При необходимости под контролем лапароскопа осуществляют выскабливание полости матки. Если перфорационное отверстие небольшое, достаточно произвести коагуляцию краев раны биполяром. При большом дефекте после коагуляции накладывают несколько дексоновых швов. Если есть подозрение повреждения крупных сосудов, следует перейти на полостную операцию. Скопившуюся кровь отсасывают, при этом крупные сгустки желательно извлечь через троакар 11 мм. Мелкие сгустки можно размыть потоком воды. При осушивании брюшной полости необходимо опустить тазовый отдел больной, чтобы кровь оттекала из боковых карманов. Операцию следует заканчивать обязательным дренированием брюшной полости на 1 сутки, чтобы кровь, которую не удалось удалить, могла оттечь.

2. Подозрение перекрута ножки опухолевидного образования придатков, субсерозного фиброузла.

Если диаметр кистозного образования не превышает 15 см и визуально нет данных, подтверждающих злокачественность, операцию можно закончить лапароскопически. При малейшем подозрении малигнизации следует перейти к лапаротомии. Субсерозный узел на ножке удаляется лапароскопически и в зависимости от размеров извлекается через троакар либо отверстие в заднем своде влагалища.

3. Подозрение гнойно-воспалительных процессов придатков матки и углублений малого таза: гнойный сальпингит, пиосальпинкс, абсцесс яичника, тубоовариальный абсцесс, абсцесс пузырно-маточного и прямокишечно-маточного пространства; разрыв пиосальпинкса, абсцесса яичника, тубоовариального абсцесса; дифференцирование острых воспалительных заболеваний гениталий и острого аппендицита, мезааденита. В зависимости от ситуации возможно произвести: санацию брюшной полости (удаление гноя отсосом, омывание физраствором с антибиотиком) и ее дренирование при остром сальпингите; удаление маточных труб при пиосальпинксе; аднекстомию либо дренирование абсцессов яичника; вскрытие и дренирование абсцесса пузырноматочного и прямокишечно-маточного пространства.

Кроме дренирования брюшной полости необходимо ввести микроирригатор для орошения антибиотиками зоны поражения. Противопоказанием к лапароскопии в данной ситуации является выраженный спаечный процесс в малом тазу IV степени. По нашим данным, за 2000-2001 гг. из 49 случаев в 34 операция завершалась лапароскопически, что составило 70% (табл. 1).

Таблица 1.

Соотношение лапароскопии и лапаротомии при оказании экстренной хирургической помощи в гинекологии

При невозможности дифференциации острой гинекологической и хирургической патологии лапароскопия позволяет выявить острый сальпингит, овуляционный синдром или острый аппендицит.

Диагностическая лапароскопия должна шире использоваться при подозрении ненарушенной внематочной беременности, так как в большинстве случаев (при расположении ее в трубе) можно произвести органосохраняющую операцию. Труба рассекается монополяром в месте наибольшего истончения стенки, плодное яйцо удаляется зажимом, производится вымывание его остатков отсосом. В каждом третьем случае, по нашим данным, труба остается проходимой, что подтверждает метросальпингография. Немаловажную роль играет лапароскопия и в плановом хирургическом лечении гинекологических больных (особенно при операциях на придатках матки).

При бесплодии должен использоваться только лапароскопический доступ. При синдроме поликистозных яичников лапароскопическая клиновидная резекция должна наряду с гормональной коррекцией занимать первое место в лечении данного заболевания (по нашим данным, беременность наступила у 67% женщин в течение 1 года после операции). Резекция производится монополяром, иссекается 1/3 яичника («крышка с бочонка»), при необходимости выполняется биполярная.

При трубно-перитонеальном факторе бесплодия лапароскопия позволяет осуществить сальпингоовариолизис; при непроходимости маточных труб в ампулярных отделах возможна сальпингостомия и фимбриопластика. При сальпингостомии маточная труба выделяется из спаечного участка, раздувается за счет контраста, введенного в полость матки; затем в ампулярном отделе крестообразно рассекается ножницами, контраст изливается в брюшную полость. При помощи биполяра полученные при разрезе 4 лепестка выворачиваются наружу и коагулируются биполяром, что создает выворот слизистой оболочки трубы (при последующей метросальпингографии через 3 месяца маточная труба в 60% случаев остается проходимой, хотя доля беременностей в течение 1 года составляет 16%).

Практически все доброкачественные опухолевидные образования яичников могут быть удалены лапароскопически, причем возможны как органосохраняющие операции (вылущивание кисты), так и аднексэктомия. Диаметр кистозных образований не должен превышать 15-20 см. При оперативных вмешательствах на придатках должна иметь место онкологическая настороженность. При достаточном опыте хирург визуально может заподозрить злокачественность (по нашим данным, при более 600 лапароскопических операциях на придатках картина всегда была оценена верно).

Если возникают сомнения по поводу доброкачественности процесса, производится аднексэктомия без повреждения целостности; образование помещается в стерильный пластиковый пакет, введенный в брюшную полость (при отсутствии фирменных можно воспользоваться предварительно простерилизованным пакетом от системы внутреннего переливания), и извлекается из него без обсеменения брюшной полости. Выполняется экстренное патогистологическое исследование, и операция заканчивается в зависимости от его результата.

При генитальном эндометриозе лапароскопия является как диагностическим, так и лечебным методом. В отношении инвазивных форм заболевания и больших эндометриоидных кист хирургическое вмешательство является единственным рациональным подходом, так как медикаментозная терапия неэффективна.

Воздействие сводится к трем основным методикам: выпариванию, коагуляции, иссечению очагов эндометриоза. Наиболее эффективным является последнее, так как удается полностью удалить очаг (в последующем показано медикаментозное лечение).

----------------------
Вы читаете тему:

Лапароскопия в оперативной гинекологии

1. Показания к экстренной диагностической лапароскопии
2. Возможности лапароскопии

Казакевич А. И. БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, октябрь 2002.