Анализ данных литературы свидетельствует, что благодаря достижениям медицинской науки и техники 5-летняя выживаемость больных раком шейки матки (РШМ) повысилась и составляет 60-85%. Наименее удовлетворительные результаты наблюдаются при наличии факторов, неблагоприятно влияющих на исход лечения. В настоящее время установлено, что к ним относятся основные характеристики опухоли и организма, а также особенности лечения. Нижеприведенный обзор литературы основан на результатах одно- и многофакторного анализа («log rank», регрессионная модель Сох, аналог метода множественной регрессии А. А. Афифи и др.) с привлечением собственных данных по группе больных с местно-распространенным раком шейки матки, получающих консервативную терапию (n = 460).
В настоящее время известно, что решающим критерием, обусловливающим результаты лечения, является клиническая стадия болезни по системе FIGO. По сводным данным, показатель 5-летней выживаемости больных раком шейки матки I стадии варьирует от 92 до 100%, II - от 48 до 72%, III - от 27 до 52%, IV - от 0 до 29%. Таким образом, в рамках каждой стадии имеется достаточно большой диапазон вероятной продолжительности жизни. Отчасти это связано с тем, что клиническая стадия достаточно условно характеризует величину опухоли. Поэтому в последние 20 лет появились работы о прогностическом значении таких критериев, как объем и линейные размеры опухоли, а также распространение последней на соседние органы и ткани, что частично отражено в подстадиях рака шейки матки.
Прогностическое значение подстадий особенно заметно при раке шейки матки II и III стадий. Выделяют влагалищный, параметральный и метастатический вариант болезни, одно- и двухсторонний процесс в тканях параметрия, одно- и двухстороннее распространение опухоли на стенки таза. Причем при поражении верхней трети влагалища и тканей параметрия до стенок таза больные в большинстве случаев умирают в течение 1-2-х лет после лучевого лечения. Подобные данные приводит и Н. Г. Шашкова (1981), свидетельствующая, что из указанной группы 5-летний рубеж переживают не более 1/3 пациенток. Наиболее отягощен прогноз при вовлечении в патологический процесс мочевыводящих путей, что характерно для поздних стадий рака шейки матки.
Частота распространения опухоли на тело матки варьирует от 5,4 до 19%. В таких случаях вероятность возникновения регионарных метастазов при раке шейки матки II стадии возрастает с 15 до 52%. Отдаленные результаты лучевого лечения при этом ухудшаются, и при маточном варианте рака шейки матки III стадии соответствуют 22% против 45% (без вовлечения в процесс тела матки). Данная закономерность подтверждается и результатами наших исследований, полученных с помощью многофакторного анализа.
К рассмотренному выше вопросу, на наш взгляд, относятся и особенности прогноза рака шейки матки при его эндоцервикальных формах, когда большой объем опухоли и трудность адекватного дозного распределения в первичном очаге ограничивают возможности лучевого метода. Последнее особенно справедливо относительно «бочкообразной» шейки матки, когда размеры образования превышают 4 см и имеет место опухолевая инфильтрация устьев мочеточников. Поэтому существует мнение о целесообразности хирургического вмешательства как при эндоцервикальном раке, так и при маточном варианте роста опухоли.
На ранних стадиях болезни установлена существенная прогностическая значимость линейного размера опухоли. С помощью регрессионной модели Сох установлено, что относительный риск развития рецидива при раке шейки матки lb стадии по FIGO значительно возрастает при размере новообразования более 4 см.
По результатам проспективного исследования GOG безрецидивный период после радикальной гистерэктомии при lb стадии (FIGO) коррелирует с глубиной инвазии опухоли в цервикальную строму. Причем если стенку шейки матки поперечно разделить на 3 уровня, то относительный риск развития рецидива при поражении всех слоев составляет 4,7%; двух третей -1,7%; одной трети - 1,0%. Кроме того, установлено, что у больных раком шейки матки Ib-IIA стадии (FIGO) важным фактором прогноза является наличие сосудистой инвазии, что не подтверждено относительно более распространенных форм опухоли.
В настоящее время не существует единого взгляда на прогностическую роль гистологической структуры рака шейки матки. В частности, К. Sigurdsson и D.W. Johnson не нашли корреляции между гистологической формой опухоли и исходом болезни. В то же время существует много работ, свидетельствующих о низкой радиочувствительности аденогенного, низкодифференцированного, мелко- или светлоклеточного рака шейки матки. Так, N. Mitsuhahi et al. отмечают, что показатель 5-летней выживаемости после облучения при данном варианте гораздо ниже, чем при плоскоклеточном раке шейки матки и при III стадии (FIGO) составляет 17% против 52%. Изучая результаты с учетом методов лечения у 121 больной с аденокарциномой и другими редкими гистологическими типами злокачественной опухоли шейки матки, W.N. Zhang установил, что продолжительность жизни указанного контингента на 34% ниже после облучения относительно комбинированного воздействия при сроках наблюдения 5 лет. Причем при неоперабельной аденокарциноме шейки матки 2-летняя выживаемость после сочетанной радиотерапии соответствует 20%. По данным R.G. Lotocki et al., вероятность излечения светлоклеточной карциномы лучевым методом еще ниже и составляет 8% (3-летняя выживаемость).
Приведенные сведения свидетельствуют о неодинаковой прогностической роли гистологического строения опухоли при различных методах лечения рака шейки матки. Объяснение этого феномена, вероятно, заключается в том, что при аденогенной структуре образования чаще, чем при плоскоклеточной, поражаются эндоцервикс, эндометрий и регионарные лимфатические узлы, что не всегда, к сожалению, удается определить в ходе обследования. Поэтому при резектабельности аденогенного рака предлагается хирургическое пособие (по показаниям - в плане комбинированного лечения); нерезектабельности - химиолучевая терапия.
Без сомнения, наличие регионарных метастазов при раке шейки матки имеет важное прогностическое значение - отмечается ухудшение отдаленных результатов в 2,3 раза. По современным представлениям, полный регресс метастазов в подвздошных лимфатических узлах после облучения весьма сомнителен в связи с невозможностью подведения канцерицидных доз из-за опасности повреждения, а также радиорезистентностью. Поэтому превалирует мнение о целесообразности хирургического удаления пораженных лимфатических узлов при технической выполнимости операции в полном объеме. В таких случаях количество рецидивов в последующем уменьшается почти в три раза и составляет 11,2% против 32,6% после лучевого воздействия. В этой связи Я. В. Бохман при местно-распространенном раке шейки матки сочетанную лучевую терапию по радикальной программе рекомендует дополнять последующей экстраперитонеальной подвздошной лимфаденэктомией при убедительных позитивных лимфографических данных. Однако известно, что в таких случаях имеет место высокая частота интра- и послеоперационных осложнений.
Несколько обособленно стоит проблема лечения рака культи шейки матки. Предшествующая надвлагалищная ампутация матки обусловливает нарушение нормальных анатомо-топографических взаимоотношений в малом тазу, и критические органы - мочевой пузырь, мочеточники и петли тонких кишок - оказываются в непосредственной близости от злокачественной опухоли. Это чревато развитием серьезных повреждений как при хирургическом вмешательстве, так и при сочетанной лучевой терапии. Особенно высок риск при проведении внутриполостного лучевого лечения из-за отсутствия полости матки и короткого цервикального канала, когда нет условий для оптимального размещения радионуклидных источников. При этом отдельные участки тканей влагалища и мочевыводящих путей переоблучаются, а другие - параметральные, парацервикальные, предпузырные - не получают необходимых доз, что является причиной серьезных лучевых повреждений, с одной стороны, и местно-регионарных рецидивов - с другой. Частота летальных исходов при сочетанной лучевой терапии рака культи шейки матки достигает 0,6-4,1%. Вместе с тем, отдаленные результаты облучения данной опухоли на 20-25% ниже, чем при раке шейки матки. Исходя из вышеизложенного, в тех случаях, когда опухоль представляется удалимой, превалирует мнение о предпочтительности хирургического или комбинированного лечения. В частности, по мнению Е.Е.Вишневской, показанием для операции являются рубцовые сращения между петлями кишок и культи шейки матки, а также метастазы в лимфатических узлах и яичниках.
По вопросу о «концентрации» ряда неблагоприятных признаков у отдельных больных следует заметить, что частота аденогенной гистологической структуры рака культи шейки матки гораздо выше, чем при раке шейки матки и достигает 16-24%, что свидетельствует в пользу комбинированного и комплексного лечения.
----------------------
Вы читаете тему:
Факторы прогноза рака шейки матки и их значение при современных методах лечения
- Клиническая стадия по FIGO - главный фактор прогноза рака шейки матки
- Другие факторы прогноза рака шейки матки
Косенко И. А. НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, октябрь 2002.