(По материалам "The New England Journal of Medicine", № 2, 2002 г.)
Фибрилляция желудочков (ФЖ) - наиболее частая причина внегоспитальной остановки сердца. По расчетным данным в США ежегодно регистрируется около 250000 случаев внебольничной остановки сердца, при этом смертность остается очень высокой, обычно более 95%.
Пациентам с ФЖ часто проводят антиаритмическую терапию; в «Рекомендациях 2000 по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи» Американской ассоциации сердца и Международного комитета по реанимации рекомендуются антиаритмические препараты как «приемлемые» или «возможно полезные» при лечении рецидивирующей ФЖ после трех и более электрических дефибрилляций (ЭД). В подобных случаях, а также для профилактики рецидивирующей ФЖ традиционно использовался лидокаин. Однако до настоящего времени рандомизированные клинические исследования не продемонстрировали эффективность применения лидокаина в таких случаях. Существующие рекомендации предлагают рассмотреть применение кордарона (амиодарона) или лидокаина у больных с резистентной ФЖ.
В Торонто проведено двойное слепое контролируемое клиническое исследование ALIVE, в котором сравнивалась эффективность лидокаина и амиодарона у внестационарных больных с ФЖ.
Методы
Пациенты
В исследование включались взрослые с документально подтвержденной внебольничной ФЖ, не вызванной травмами или другими нарушениями сердечного ритма, перешедшими в ФЖ; если ФЖ возобновлялась после трехкратной наружной ЭД и введения не менее одной дозы норадреналина внутривенно с последующей (четвертой) ЭД; если после этого ФЖ продолжалась или если ФЖ повторялась после первой успешной ЭД.
Протокол
Исследование выполнено под патронажем системы неотложной медицинской помощи Торонто, разветвленной системы внебольничной неотложной помощи, которая руководствуется рекомендациями Американской ассоциации сердца по применению современных методов жизнеобеспечения больных с заболеванием сердца. Комитет по исследованиям на людях университета Торонто одобрил исследование, включая отмену согласия пациента. Разработка протокола, исполнение и анализ результатов выполнялись без участия спонсоров исследования. Рукопись целиком подготовлена авторами исследования и спонсорами не рецензировалась.
Наборы препаратов распределялись между бригадами скорой помощи в рандомизированном порядке однократно в блоках по 4 упаковки. Каждый набор включал либо амиодарон (кордарон) как активный компонент и лидокаин в виде плацебо, либо лидокаин как активный компонент и амиодарон в виде плацебо (поставленный Sanofi-Synthelabo, Париж). Амиодарон (5 мг/кг) или его соответствующий плацебо, разбавленные до 30 мл 5%-м раствором декстрозы в воде, и лидокаин (1,5 мг/кг в концентрации 10 мг/мл) или его соответствующий плацебо быстро вводили в периферическую вену с последующим выполнением (в случае необходимости) ЭД наряду с дальнейшим усовершенствованным жизнеобеспечением пациентов с заболеванием сердца.
При рецидиве ФЖ после ЭД выполнялось повторное введение исследуемого препарата (лидокаин в дозе 1,5 мг/кг или амиодарон в дозе 2,5 мг/кг) совместно с плацебо с продолжением реанимационных мероприятий. После реанимации больные доставлялись в одну из 17 клиник Торонто (без информирования о назначенном лечении или любых указаний по дальнейшей терапии).
Регистрация данных
Все данные анализировались при отсутствии информации о методах лечения больных. Данные о течении болезни пациента до госпитализации получали из отчета о вызове неотложной помощи, который включал сведения об исходном и всех последующих состояниях сердечного ритма во время лечения больного, у которого произошла остановка сердца, обо всех введенных препаратах, состоянии кровообращения (наличие или отсутствие спонтанного прощупываемого пульса). Время фиксировалось в карте направления Utstein (время вызова - как время, когда центр отправки по неотложным вызовам приказывал персоналу выехать на место вызова). Данные о поступлении и выписке из клиники были получены из карт стационарного лечения.
Конечные точки
Первичной конечной точкой была госпитализация пациента в блок интенсивной терапии стационара (умершие до момента доставки в госпиталь не считались госпитализированными). Вторичные конечные точки включали больных, выписанных из стационара, и побочные эффекты (случаи, в которых дополнительно потребовалось введение атропина или допамина после введения исследуемых препаратов - амиодарона или лидокаина).
Статистический анализ
На основе ожидаемого улучшения выживания при доставке в стационар от 25% среди пациентов, получавших лидокаин, и до 40% среди больных, получавших амиодарон, альфа-ошибке 0,05 и достоверности 80% необходимый объем выборки для исследования был определен как 160 больных для каждой из групп, т.е. всего 320 человек. С учетом возможных потерь данных количество пациентов было увеличено до 350. Результаты исследования анализировались независимой наблюдательной комиссией поданным и безопасности, члены которой могли рекомендовать прервать исследования.
Суммарная статистика для постоянных переменных была записана как средние и стандартные отклонения, а также медианы; сравнение между двумя группами, получавшими лечение, проводилось по ранговому суммарному критерию Wilcoxon. Все значения p являются двукратно ограниченными. Безусловные данные суммировались как частоты и проценты, и сравнение между двумя группами проводилось по критерию хи-квадрат Пирсона или тесту точности Фишера. Для определения переменных, которые прогнозировали вероятность выписки из клиники, использовались множественная логистическая регрессия с обратной выборкой переменных и вычислением коэффициента.
=================
Вы читаете тему:
Сравнение лидокаина и кордарона при лечении фибрилляции желудочков, устойчивой к дефибрилляции
1. Методы двойного слепого контролируемого клинического исследования ALIVE.
2. Результаты двойного слепого контролируемого клинического исследования ALIVE.
3. Обсуждение антиаритмических препаратов.
Dorian P., Cass D., Schwartz В., Cooper R., Gelaznikas R., Barr A.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 6, сентябрь 2002.