Материалы и методы (операция лигирования анального сфинктера и мазь «Линкоцел»)


Экспериментальное исследование. На этапе доклинических исследований, проведенных на базе ЦНИИ БелМАПО, разработана операция лигирования анального сфинктера у лабораторных животных (крысы). Всем животным производили оперативное вмешательство, подобное лигатурному методу ликвидации свища прямой кишки у человека. С целью изучения морфологического строения участка сфинктера, подвергавшегося пересечению лигатурой, брали ткань из периректальной области на глубину от кожных покровов до стенки прямой кишки включительно со стороны операции.

Общая характеристика клинических наблюдений. На этапе клинического исследования проведен анализ лечения 192 пациентов с высокими транс- и экстрасфинктерными свищами прямой кишки, находившихся в отделении проктологии Минской областной клинической больницы в период с 1997 по 2003 гг. Были выделены 2 группы: основная - 99 человек и контрольная - 93. Пациенты контрольной группы были набраны сплошным методом из ранее оперированных в период с 1997 по 2001 гг. Основную группу формировали из больных, поступавших в отделение в 2001-2003 гг. (методом блоковой рандомизации они были распределены на 1 и 2-ю подгруппы). Основная и контрольная группы были идентичны по полу, возрасту и диагнозу.

У больных основной и контрольной групп произведено 180 типичных операций иссечения свища прямой кишки с проведением лигатуры через внутреннее отверстие. Предложенная нами методика иссечения свища прямой кишки в сочетании с первичной сфинктеропластикой и проведением лигатуры через внутреннее отверстие выполнена 12 пациентам основной группы.

Поскольку после иссечения свищевого хода глубокую параректальную рану частично ушивают и далее она заживает вторичным натяжением, то особенно актуальным становится выбор методики местного лечения раны после операции. Для эффективного воздействия необходимо учитывать характер вегетирующей микрофлоры. Во время операции в условиях стерильной кожи промежности брали свищевое отделяемое для посева и определения чувствительности к антибиотикам.

В настоящее время при местном лечении ран считается общепризнанным применение мазей на гидрофильной основе. Требования, предъявляемые к мазевым основам, следующие: химическая стабильность, гидрофильность, отсутствие местнораздражающего и аллергенного действия, способность к хорошему смачиванию и выполнению полости раны. Этим требованиям соответствует мазь «Линкоцел», производимая Борисовским заводом медицинских препаратов. В качестве биологически активного компонента мазь содержит линкомицина гидрохлорид (3,7%). В ее составе нет жировых веществ. Основу составляют гидрофильные производные целлюлозы - монокарбоксицеллюлоза и метилцеллюлоза, в связи с чем она смешивается с водой во всех соотношениях с образованием коллоидного раствора с рН 5,0 ± 1,0. Установлено, что осмотические свойства мази «Линкоцел» обусловлены особенностями структуры полимерного носителя и сохраняются в ране в течение суток. Мазь по отношению к собственной массе поглощает 318,5 ± 2,2% воды. Изучение антимикробного действия мази «Линкоцел» показало, что она проявляет активность в отношении бактерий, доминирующих в этиологии гнойно-воспалительных процессов мягких тканей. Кроме того, линкомицин в сочетании с монокарбоксицеллюлозой приобретает дополнительный антимикробный эффект против большинства грамотрицательных аэробных микроорганизмов, включая кишечную палочку.

Мазь «Линкоцел» в 1998 г. прошла клинические испытания на базе отделений проктологии и гнойной хирургии Минской областной клинической больницы, в т. ч. и у больных со свищами прямой кишки (Приказ МЗ РБ № 12-1-6/477 от 1997 г. «0 проведении клинических испытаний препарата «Линкоцел»). По результатам испытаний получены положительные отзывы. При выборе мази для основной группы определяющими были данные проведенного нами бактериологического исследования. Доказано, что современная микрофлора, вегетирующая в свищах прямой кишки, наиболее чувствительна клинкомицину, гентамицину, амикацину и ципрофлоксацину.

Мазь «Левомеколь» украинского производства, которую мы использовали при местном лечении параректальных ран у пациентов контрольной группы, также относится к препаратам на гидрофильной основе. Однако она применяется уже длительный период, и по данным российских ученых, к левомицетину, входящему в состав препарата, флора свищей прямой кишки имеет устойчивость.

В контрольной группе использовали традиционный лигатурный метод, а местно назначали мазь «Левомеколь». В 1-й подгруппе основной группы (51 пациент) в послеоперационном периоде применяли метод ускоренного прорезывания лигатуры, а для перевязок - мазь «Линкоцел». Лигатуру подтягивали по следующей методике. Первое подтягивание выполняли на 4-е сутки после операции и далее через день. Всего подтягиваний осуществляли 4-5, далее лигатура отходила самостоятельно в среднем через 13-14 суток. Во 2-й подгруппе (48 пациентов) применяли метод ускоренного прорезывания лигатуры и мазь «Линкоцел» в сочетании с магнитно-лазерным облучением перианальной раны. Использовали аппарат лазерной терапии «Мустанг», модель 022, производства РФ. Магнитно-лазерное облучение применяли для изучения дополнительных возможностей стимуляции регенераторных процессов в анальном канале и послеоперационной ране с целью сокращения времени прорезывания лигатуры и заживления раны.

Магнитно-лазерное облучение проводили следующим образом. Перед процедурой производили туалет раны и осушали ее стерильной марлевой салфеткой. Воздействие осуществляли дистанционно (воздушный зазор 1 см) инфракрасным лазерным излучением (головка МЛ01К, длина волны - 0,89 мкм, суммарная мощность излучения на площадь 12 см2 - 50 Вт, частота импульсов - 80 Гц, длительность сеанса - 3 мин). С лазерной головкой МЛ01К применяли магнитную насадку ММ50 напряженностью 50 мТл. Дозу воздействия постепенно увеличивали от 0,002 (вначале) до 0,02 Дж/см2 к 10-й процедуре. Курс лечения состоял из 10 процедур с периодичностью 1 раз в день.

Обе группы больных были репрезентативны по всем основным признакам: полу, возрасту, диагнозу, хирургическому пособию (лигатурный метод) и принципу местной терапии раны (многокомпонентные водорастворимые мази), поэтому сравнение результатов лечения в периоды 1997-2001 гг. и 2001-2003 гг. будет достоверным и корректным.

Анализ результатов лечения проводили на протяжении всего послеоперационного периода. Клиническими критериями эффективности служили общее состояние больного, интенсивность и продолжительность болевого синдрома, наличие гнойного отделяемого из раны, время появления грануляций и начала краевой эпителизации, сроки прорезывания лигатуры и заживления послеоперационной раны, наличие послеоперационных осложнений. Клиническая картина течения раневого процесса под влиянием применявшихся методов дополнена цитологическими исследованиями мазков-отпечатков раны. Анализ цитограмм позволяет оценить активность воспалительной реакции при заживлении послеоперационной раны и интенсивность репаративных процессов.

С целью изучения отдаленных результатов проводилось анкетирование пациентов и осмотр в отделении. Получена 61 заполненная анкета (31,8% больных). Осмотрено в отделении проктологии 66 человек (34,4%). У 127 пациентов изучены отдаленные результаты (66,1% от всех больных). Средний срок наблюдения после лечения составил 29,6 месяца.
Варианты оперативного пособия. Иссечение свища прямой кишки с проведением лигатуры у 180 пациентов выполняли по общепринятой методике. В 12 наблюдениях при сопутствующей рубцово-деструктивной трансформации анального жома в зоне прохождения свища гнойный ход остро выделяли до стенки прямой кишки. В пределах здоровых тканей удаляли сопутствующие затеки, рубцовую ткань. Нежизнеспособные волокна сфинктера также экономно иссекали. Затем синтетическими рассасывающимися нитями (дексон 3-0) П-образными швами конец в конец выполняли сфинктеропластику (рис., 1). Далее через внутреннее отверстие (4) проводили шелковую лигатуру (3), которую укладывали на возможно большем расстоянии от области сфинктеропластики и тонически затягивали над тканевым мостиком. При этом лигатуру обязательно располагали перпендикулярно направлению волокон сфинктера, что обеспечивало минимальную площадь его сечения.

Иссечение свища прямой кишки, первичная сфинктеропластика и проведение лигатуры

=================
Вы читаете тему:
Лечение высоких свищей прямой кишки

1. Лечение хронического парапроктита (свищей) лигатурным методом.
2. Материалы и методы (операция лигирования анального сфинктера и мазь «Линкоцел»).
3. Результаты и обсуждение, выводы.

Ильин В. А. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 11, декабрь 2004.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: