Хирургическая тактика при острой кишечной непроходимости


Проблема выбора рациональных способов диагностики и лечения острой кишечной непроходимости является актуальной и до конца не решённой. Несмотря на достижения современной хирургии, летальность при этом заболевании варьирует от 2 до 18-20%. К настоящему времени разработано множество методов лечения различных форм острой кишечной непроходимости, позволяющих эффективно воздействовать на многие этиологические и патогенетические звенья процесса.

Вместе с тем, требует решения ряд вопросов теоретического и практического плана.

В последние годы отмечается увеличение удельного веса спаечной кишечной непроходимости, частота которой составляет от 38 до 80% всех случаев острой кишечной непроходимости. Остаётся актуальной проблема дифференциальной диагностики динамических и механических форм кишечной непроходимости с помощью лечебно-диагностического приема.

В патогенезе острой кишечной непроходимости все авторы подчёркивают решающую роль нарушений микроциркуляции в стенке кишки, в дальнейшем приводящих к синдрому энтеральной недостаточности.

В связи с этим патогенетически обоснованным является использование кровезаменителей гемодинамического действия для улучшения реологических свойств крови и устранения микроциркуляторных изменений в стенке кишки (неорондекс, рондферрин).

Мы осуществили лечебно-диагностический прием у 183 больных с острой кишечной непроходимостью (88,8%). При исчезновении или значительном уменьшении выраженности болей в животе, прекращении рвоты, отхождении газов и нормализации стула результат считали положительным.

31 больному с различными формами патологии лечебно-диагностический прием был дополнен внутривенным введением 800,0 мл неорондекса. Выбор был обусловлен необходимостью коррекции микроциркуляторных нарушений в стенке кишки, что является одним из основных факторов патогенеза острой кишечной непроходимости. Неорондекс - инфузионный водный раствор 6%-го модифицированного декстрана с молекулярной массой 65000 ± 5000 и 0,9%-го натрия хлорида. Это гиперосмотический раствор с осмолярностью 0,34-0,37 ммоль/кг.

При использовании неорондекса удалось добиться разрешения явлений кишечной непроходимости и избежать операции в 61,3% случаев, без применения препарата - в 42,7%.

Неорондекс назначали в первые и вторые сутки после хирургического вмешательства по 400,0 мл внутривенно капельно. Об эффективности препарата судили по срокам восстановления перистальтики.

Задачи и техника основных видов оперативных вмешательств по поводу острой кишечной непроходимости

После установления причины и уровня непроходимости последовательно решали ряд задач:

  1. Устраняли непроходимость кишечника и восстанавливали пассаж содержимого по кишечной трубке.
  2. Оценивали жизнеспособность кишки в зоне препятствия.
  3. Определяли показания к резекции кишки и дренированию кишечника.
  4. По возможности купировали основное заболевание, вызвавшее острую кишечную непроходимость, и устраняли возможные причины рецидива непроходимости.
  5. Санировали брюшную полость и дренировали её согласно принципам лечения перитонита.
  6. Проводили профилактику спайкообразования в брюшной полости.

По нашим данным, кишечная непроходимость была ликвидирована без резекции кишки у 79 больных (66,9%), с резекцией тонкой кишки - у 31 (26,3%), толстой - у 8 (6,8%). После резекции тонкой кишки непрерывность желудочно-кишечного тракта у всех пациентов была восстановлена наложением анастомоза.

Актуальным вопросом является хирургическое лечение спаечной кишечной непроходимости. Из 144 больных с данной патологией прооперировано 35 (24,3%).

Дренирование кишечника при острой кишечной непроходимости

При дренировании тонкой кишки преследовали следующие цели:

  1. Опорожнение и декомпрессия перерастянутых петель кишки.
  2. Профилактика пареза кишечника в послеоперационном периоде и раннее восстановление его двигательной активности.
  3. Создание условий для проведения детоксикационной терапии в виде энтеросорбции или кишечного диализа.
  4. Образование «каркаса» для кишки с целью предупреждения спаечной непроходимости.
  5. Обеспечение энтерального питания.

Мы отдаём предпочтение длительному операционному назоэнтеральному дренированию без вскрытия просвета кишечника, используея двухпросветный назоэнтеральный зонд с целью раздельного дренирования желудка и тонкой кишки.

Микробиологическое исследование экссудата брюшной полости при кишечной непроходимости

Во время операции у 17 больных с острой кишечной непроходимостью произведено микробиологическое исследование экссудата брюшной полости с использованием оборудования и материалов фирмы Bio Meriux.

В 70,3% случаев выявлены ассоциации аэробов и анаэробов, только аэробы - в 24,2%, только анаэробы - в 5,5%.

В зависимости от идентифицированной микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам проводили целенаправленную терапию.

Разработана схема профилактики спайкообразования в послеоперационном периоде. Наличие инфекции в брюшной полости способствует длительному воспалительному процессу, что ведёт к спаечной кишечной непроходимости. С целью купирования воспаления и профилактики спайкообразования через дренажи в брюшную полость вводили электрохимически активированный раствор гипохлорита натрия, антибиотик (с учетом чувствительности микроорганизма) и 30,0 мг гидрокортизона. Эти препараты вводили в каждый дренаж с периодичностью 8 часов; дренажи пережимали на один час.

Изучены отдалённые результаты лечения (17 пациентов наблюдались в течение двух лет). Ни в одном случае не потребовалось релапаротомии. Одна больная оперирована через год по поводу спаечной кишечной непроходимости с благоприятным исходом.

Таким образом, предложенная схема является весьма эффективной.

(Казущик В. Л. БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 4, июнь 2002)

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: