Прогресс взглядов на ИВЛ


Только недавно мы действительно начали понимать, что достижение «нормы» далеко от разумной цели при лечении больных в критическом состоянии. В упомянутом выше исследовании парциальному давлению кислорода в артериальной крови позволяли снизиться до 55 мм рт. ст. (при сатурации гемоглобина около 88%) в течение длительного времени без неблагоприятного эффекта. Стратегия пермиссивной гиперкапнии была признана рациональной при бронхиальной астме, а с недавнего времени она применяется и при ARDS. Наиболее спорный в этих условиях показатель - рН. Многие врачи при дыхательном ацидозе были бы удовлетворены величиной рН 7,20 и даже менее. В исследовании ARDSNET данный параметр корригировали с помощью бикарбоната натрия, но это должно было устранить влияние рН как независимой переменной. Некоторые авторы утверждали, что результаты были бы лучше при большем снижении рН.

Исследования, изучающие роль положительного давления в конце выдоха (РЕЕР/СРАР) у больных в критическом состоянии, особенно при ARDS, подтверждают необходимость его использования, но вопрос о том, какой должна быть величина PEEP, весьма спорен. Ряд специалистов рекомендует устанавливать PEEP на 2 см вод. ст. выше нижней точки изгиба статической кривой объем/давление, для построения которой у релаксированного больного медленно раздувают легкие, постоянно контролируя давление в дыхательных путях и введенный объем. Подобный подход связан с множеством проблем, включающих: необходимость полной релаксации, длительность исследования, несовпадение инспираторной и экспираторной кривых. Кроме того, во многих случаях невозможно выделить определенную точку изгиба. Существуют работы, демонстрирующие отсутствие корреляции между величиной давления в нижней точке изгиба и расправлением легких. Серьезных исследований, посвященных результатам лечения в зависимости от величины PEEP, явно недостаточно. Практический опыт показывает, что если уровень PEEP не превышает 10 см вод. ст., эпизоды сердечно-сосудистой декомпенсации встречаются чрезвычайно редко (за исключением пациентов с бронхиальной астмой и хроническими бронхообструктивными заболеваниями). Использование PEEP в большей степени служит для предотвращения спадения дыхательных путей, поскольку раскрытие уже спавшихся требует значительного положительного давления - около 40 см вод. ст.

Важнейшей задачей при ИВЛ является обеспечение адекватной поддержки при минимальном воздействии на больного. Сохранение пациентом сознания и контакт с ним при достаточном уровне комфорта, безусловно, предпочтительнее глубокой седации, которая в свою очередь во много раз лучше использования мышечных релаксантов. Длительное (более 24 часов) применение мышечных релаксантов таит в себе серьезную опасность. Так называемая полинейропатия и/или миопатия критических состояний - непосредственное последствие глубокой нервно-мышечной блокады, особенно если параллельно назначаются кортикостероиды.

С улучшением состояния больного изменение стратегии ИВЛ имеет целью достижение большего уровня комфорта. Современная дыхательная аппаратура во многом расширяет наши возможности в этом отношении. Совершенствование вспомогательной вентиляции позволяет отказаться от излишней седации и сократить сроки ИВЛ. Однако к выбору конкретного режима вентиляции до настоящего времени нет общего подхода. Некоторые больные при вентиляции, контролируемой по давлению, чувствуют себя комфортнее, чем при «чистой» поддержке давлением (PS). Другие, наоборот, считают PCV неприемлемой. Часто решающим фактором в выборе соответствующего режима вентиляции может быть наблюдение.

Какой же вывод можно сделать на основании вышесказанного? Безусловно, при тяжелой патологии легких единого подхода к проведению ИВЛ не существует. Тем не менее, на наш взгляд, рациональным представляется соблюдение следующих принципов:

1. Стандартом при ИВЛ у больных с ARDS, и возможно, во всех случаях при выраженном снижении растяжимости легких должен быть дыхательный объем 6 мл/кг идеального веса. При этом предпочтительнее ранее использовать вентиляцию с контролем по давлению и инверсией соотношения длительности вдоха и выдоха.

2. Величина давления плато в дыхательных путях не должна превышать 30-35 см вод. ст. При этом дыхательный объем является лучшим индикатором потенциального повреждения легких, чем инспираторное давление.

3. При бронхиальной астме и хронических бронхообструктивных заболеваниях следует с большой осторожностью относиться к использованию положительного давления в конце выдоха (PEEP).

4. При ARDS, наоборот, предпочтительнее относительно высокие уровни PEEP, что позволяет предотвратить спадение дыхательных путей, хотя и недостаточно для расправления уже спавшихcя. Определение величины PEEP на основании нижней точки изгиба статической кривой давление-объем затруднительно.

5. Нельзя стремиться к «нормальному» РаО2. Насыщение гемоглобина ~ 90% более чем адекватно. Достижение высоких значений насыщения гемоглобина любой ценой может привести к декомпенсации других систем гомеостаза.

6. Пермиссивная гиперкапния приемлема, но значение рН окончательно не выяснено. Положительный эффект агрессивных методов коррекции рН не доказан, и подобный подход должен расцениваться как экспериментальный.

7. Цель лечения - достижение кооперативного и комфортного состояния больного при сохраненном сознании. Если избежать использования мышечных релаксантов невозможно, необходимо контролировать степень релаксации с помощью нейростимулятора для предотвращения полной блокады нейромышечной проводимости. Совместное применение стероидов и мышечных релаксантов должно рассматриваться как относительное противопоказание.

=================
Вы читаете тему:
Выбор режима искусственной вентиляции легких при интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности

  1. Схема устройства и работы аппарата для ИВЛ.
  2. Современные режимы ИВЛ.
  3. Прогресс взглядов на ИВЛ.

Канус И. И., Олецкий В.Э. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 4, июнь 2002.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: