Коморбидность


Термином «коморбидность», или «двойной диагноз», обозначают наличие у одного и того же индивида одновременно двух психических расстройств, в т. ч. случаев, когда одно из них связано с употреблением психоактивных веществ (ПАВ). В течение "последних 10 лет тема коморбидности особенно актуальна для различных областей психиатрии в связи с переходом на классификацию МКБ-10, опирающуюся на унифицированные и стандартизированные критерии расстройств и позволяющую диагностировать несколько психических нарушений одновременно.

В многочисленных исследованиях, в т. ч. в странах СНГ, изучали коморбидность шизофрении и депрессии; депрессивных и тревожных расстройств; тревожных и соматоформных расстройств; сочетания болезней внутри группы тревожных расстройств. В англоязычной литературе уделяется особое внимание проблеме «двойных расстройств» (ДР) или «двойных диагнозов» - сочетания различных психических расстройств и зависимостей от психоактивных веществ (алкоголя и наркотиков). Однако в русскоязычной литературе эта проблема еще не получила достаточного освещения.

На протяжении последних 30 лет теме «двойных расстройств» посвящены многочисленные исследования в западной психиатрии - эпидемиологические, клинические, терапевтические и фармакоэкономические. Развивались как теоретические взгляды, так и пути решения прикладных проблем. В отечественной психиатрии освещение проблемы коморбидности носило преимущественно описательный характер, мало акцентируясь на вопросах развития специальных подходов в лечении и реабилитации. Долгие годы преобладала психиатрическая гипотеза развития зависимости, согласно которой на фоне нарушений психики возникает злоупотребление, и необходимо лечить основное, т. е. «психиатрическое» расстройство. По вопросу влияния этих заболеваний - зависимостей и «психиатрических» расстройств друг на друга - имелись существенные разногласия. Исследования, изучавшие течение и исход сочетанных расстройств, практически отсутствовали. При сочетании аффективных расстройств и зависимостей изучалось влияние психопатологии на зависимость и маскирование алкоголизацией депрессивных симптомов. Противоречивыми были суждения об алкогольной зависимости при маниакальнодепрессивном психозе (МДП). Сочетание зависимостей и психопатий рассматривалось в основном с позиции судебной психиатрии в связи с агрессией и суицидальным поведением в опьянении.

Эпидемиология

Данные о наличии зависимости/злоупотребления психоактивными веществами среди лиц с психическими расстройствами различны в зависимости от места изучения, групп с острыми или хроническими расстройствами и дизайна исследования. Современные эпидемиологические исследования в США указывают на высокую частоту сочетания зависимости от психоактивных веществ (алкоголя и наркотиков) и психических расстройств: «двойные расстройства» встречаются у 37% лиц с психической патологией, что в 5 раз больше, чем в общей популяции. В течение всей жизни коморбидность выявлена при расстройствах группы шизофрении - 47% пациентов; аффективных расстройствах - 32%; депрессивном расстройстве - 30%; биполярном аффективном расстройстве - 60,7%; тревожных расстройствах - 23,7%; паническом расстройстве - 35,8%; обсессивно-компульсивном расстройстве - 32,8%; расстройствах личности - почти 50%; антисоциальном расстройстве личности - до 80% пациентов.

Половина «психиатрических» пациентов, поступающих по скорой помощи, также злоупотребляет психоактивными веществами, около трети поступлений обусловлены влиянием зависимости. При обращении за помощью в стационар зависимость выявляется у 30% пациентов с биполярным аффективным расстройством и у 15-20% с шизофренией. Изучение распространенности коморбидности среди популяции зависимых лиц показывает высокую частоту тревожных и аффективных нарушений при отмене психоактивных веществ, но примерно сходную с распространенностью в общей популяции у пациентов в период воздержания. Данные о распространенности коморбидности в странах СНГ до настоящего времени отсутствуют.

Из числа психоактивных веществ наиболее часто употребляют те, которые являются доступными и легальными. Так, около 84% «психиатрических» пациентов курят сигареты и 40% выкуривают более 40 сигарет ежедневно; 17% используют более 600 мг кофеина ежедневно. После табака и кофеина наиболее часто злоупотребляют алкоголем, за ним следуют «нелегальные» вещества: марихуана, опиаты и амфетамины. Также используются лекарственные препараты - бензодиазепины и корректоры экстрапирамидных расстройств (циклодол).

Классификация и механизмы возникновения коморбидности

Существует несколько классификаций типов коморбидности. Во-первых, по времени возникновения психического расстройства ее делят на первичную, вторичную и независимую. Во-вторых, из-за сложности установления первичности определяют виды взаимосвязи расстройств:

  1. Зависимость повышает риск развития расстройства.
  2. Психические расстройства повышают риск развития зависимости.
  3. Психические симптомы влияют на эффективность лечения зависимости.
  4. Симптомы могут быть вызваны употреблением/отменой вещества.
  5. Проявления расстройства могут быть под опосредованным (психосоциальным) влиянием употребления.
  6. Со временем из-за прочности взаимосвязи невозможно установить первичность.
  7. Двойные расстройства могут развиваться в разные промежутки времени. В-третьих, оценивают тяжесть расстройств и зависимости.

Здесь возможны четыре сочетания: обе проблемы легкие, тяжелое расстройство и легкая зависимость, легкое расстройство и тяжелая зависимость, тяжелые расстройство и зависимость.

Причины приема психоактивных веществ лицами с психическими расстройствами разнообразны. Распространен биопсихосоциальный подход к оценке причин злоупотребления и зависимости. Обсуждаются изменения нейротрансмиттерной регуляции, как сходные при этих расстройствах, так и возникающие при каком-либо из них и создающие уязвимость к другому. Лицам с психическими расстройствами присущи повышенная чувствительность к негативным психосоциальным эффектам психоактивных веществ, дискомфорт от наличия нарушений психики и стигматизации, ограничение возможностей, скука и недостаточное развитие социальных связей.

Наиболее распространена гипотеза самолечения (self medication), объясняющая прием психоактивных веществ попыткой справиться с проявлениями расстройства или с побочными эффектами антипсихотиков. Потребление психоактивных веществ при этом становится способом неадаптивного копинга (совладения) с психотическими симптомами. Поэтому тренинг адекватных способов совладания является здесь эффективным подходом.

Важную роль отводят также поиску приятных ощущений. Пациенты с психотическими расстройствами характеризуются высокой непланируемой активностью, отсутствием подавления желаний и поиска опыта, что ведет к употреблению психоактивных веществ.

=================
Вы читаете тему:
Коморбидность тяжелых психических расстройств и зависимостей от психоактивных веществ. Обзор литературы

1. Коморбидность.
2. «Двойные расстройства».

Александров А. А. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 11, декабрь 2004.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: