Критерии поражения органов мочевой системы у новорожденных

Ограниченные функциональные возможности почек новорожденных способствуют их быстрому вовлечению в патологический процесс при многих заболеваниях и пограничных состояниях. Основываясь на данных литературы и собственных многолетних наблюдениях, мы выделяем следующие факторы риска развития почечной патологии у новорожденных:

• нарушения внутриутробного роста или недостаточное питание;
• анте- и интранатальная гипоксия;
• гемолитическая болезнь;
• гнойно-воспалительные процессы;
• «много»- или «безводная» беременность у матери;
• перинатальное повреждение ЦНС;
• наличие у матери в анамнезе выкидышей и гестоза;
• работа матери во вредных условиях;
• семейная отягощенность по заболеваниям органов мочевой, эндокринной и сердечно-сосудистой систем;
• раннее искусственное вскармливание;
• экстремально низкая масса тела при рождении;
• недоношенность и «незрелость»;
• врожденные и приобретенные нарушения углеводного, белкового и жирового обмена.

Диагностическими критериями поражения органов мочевой системы у новорожденных являются:

• отечный синдром;
• мочевой синдром (протеин-, гемат-, лейкоцит-, бактери-, кристаллурия);
• пальпируемое образование в брюшной полости, особенно в сочетании с повышенной эхогенностью почек; нефромегалия;
• синдром интоксикации;
• эпизоды рвоты, обезвоживания;
• множественные малые аномалии развития;
• врожденная гипоспадия;
• нарушения, затруднения акта мочеиспускания и изменения характера струи мочи;
• симтомокомплекс ОПН.

Для более глубокой оценки функционального состояния клубочкового и канальцевого отделов нефрона необходимо определить следующие показатели: объем выделенной мочи; ее осмолярность и относительную плотность; концентрацию креатинина, мочевины, мочевой кислоты, β₂-микроглобулина (β₂-МГ), лизоцима, электролитов в сыворотке крови и моче; СКФ по эндогенному креатинину; реабсорбцию воды в канальцах. При изучении анатомического строения почек и почечного кровотока большое значение имеют инструментальные методы исследования, в первую очередь соно- и доплерография.

В современной клинической практике одним из важнейших критериев, отражающих функциональные возможности почек, является скорость клубочковой фильтрации. Клиренс эндогенного креатинина определяется по формуле:

C = U • D / P,

где С - клиренс креатинина (мл/мин);
U - концентрация креатинина в моче (ммоль/л);
D - диурез (мл/мин);
Р - концентрация креатинина в сыворотке крови (ммоль/л).

Величина клубочковой почечной фильтрации приводится к стандартной поверхности тела по формуле:

C = C_абс • 1,73 / (поверхность тела ребенка (m²)).

Поверхность тела определяется по номограммам (Тодоров и соавт.) или вычисляется по формуле Дюбуа:

ПТ = √(Длина(см) • масса(кг)).

Минутный диурез рассчитывается путем деления общего объема мочи, полученного за три часа (180 мин) (Возианов А. Ф., 1982).

Применяемые в практической медицине методики расчета СКФ по клиренсу эндогенного креатинина требуют обязательного сбора мочи в течение определенного времени. У новорожденных в связи с низкой выделительной функцией почек наиболее информативен суточный клиренс, однако сбор суточной мочи в раннем неонатальном периоде весьма сложен. Простым способом определения СКФ по содержанию креатинина в сыворотке крови, исключающим необходимость сбора мочи, является метод, предложенный Швартцем. Используются следующие данные:

• рост ребенка - L (см);
• значение креатинина плазмы крови - Р_cr (ммоль/л);
• коэффициент R.

СКФ = R • L / P_cr.

Коэффициент R зависит от массы тела ребенка:

• при величине более 12 кг он равен 49;
• 5-12 кг - 39;
• 3-5 кг - 35;
• 2-3 кг - 29;
• менее 2 кг - 26.

Немецкими учеными Bueva и Guignard (1994) была предложена еще одна формула расчета клиренса по эндогенному креатинину:

(Креатинин мочи / Креатинин крови) • (Общее количество мочи (мл) / Время сбора мочи (мин)).

Таблица.
Клиренс креатинина мл мин (Bueva, Guignard, 1994)

Для более полной оценки фильтрационных и реабсорбционных процессов в мочевыделительной системе используют индекс экскреции на основе концентрационных индексов β-МГ и креатинина, представляющий собой отношение:

(Р креатинин) / (U креатинин) • (U β − МГ) / (P β − МГ) × 100,

U – концентрация креатинина и β-МГ в моче;
P – концентрация креатинина и β-МГ в крови.

По нашим данным индекс экскреции β-МГ для здоровых новорожденных на 1-е и 3-4-е сутки жизни составил соответственно 0,16 ± 0,04 и 0,7 ± 0,22.

Внедрение в клиническую перинатологию ультразвуковых методов исследования обеспечивает своевременное выявление патологии почек. Неинвазивным, безопасным, простым в исполнении методом лучевой диагностики является эхолокация.

Профилактика заболеваний органов мочевой системы у детей должна включать антенатальную охрану плода, оптимизацию ведения родов, наблюдение и лечение новорожденных из группы риска. В родильном доме им рекомендуется обязательный общий анализ мочи, исследование функции почек посредством расчета клиренса эндогенного креатинина по формуле Швартца, определение содержания креатинина, мочевины, электролитов в крови и моче, а также сонография.

Диагностика заболеваний почек у новорожденных должна учитывать данные семейного анамнеза, особенности течения беременности у матери, результаты объективного обследования и лабораторного контроля.

Патологический мочевой синдром у новорожденных, также как и у детей более старшего возраста, характеризуется протеин-, гемат-, лейкоцит-, бактериурией и т.д.

Протеинурией у новорожденных считается повышение содержания белка в моче более 0,33 г/л, ибо у детей в первые дни жизни возможна физиологическая протеинурия (до 100 мг/сут). В процессе адаптации белок из мочи исчезает. Причинами протеинурии у новорожденных могут быть заболевания почек (врожденный нефротический синдром, тромбоз почечной вены, кортикальный или медуллярный некроз), тяжелые инфекции, дегидратация, сердечная недостаточность. Повышение уровня белка, вызванное экстраренальными причинами, редуцируется по мере улучшения состояния больного. У недоношенных новорожденных может наблюдаться транзиторная протеинурия, что необходимо учитывать при интерпретации результатов исследования мочи.

Гематурия. У здорового новорожденного определяется не более 3-х эритроцитов в поле зрения. Наличие 5 расценивается как гематурия, а более 10 - как значительная гематурия.

Лейкоцит- и бактериурия. В моче здорового новорожденного обнаруживают до 5 лейкоцитов в поле зрения. При заболеваниях почек и мочевых путей этот показатель может составлять от 10-15 в поле зрения до величин, не поддающихся подсчету. Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет изучение морфологии лейкоцитов (инфекции мочевых путей - нейтрофилы; интерстициальный нефрит - лимфоциты).

Диагностически значимой считается бактериурия 10⁵ и более микроорганизмов в 1 мл мочи, однако показатель 10⁴ является подозрительным, что требует повторных посевов.

Цилиндрурия в виде единичных гиалиновых цилиндров не имеет диагностического значения в период новорожденности. Обнаружение в моче клеточных (лейко-, эритроцитарных, эпителиальных) или зернистых цилиндров свидетельствует о серьезном поражении почек.

Глюкозурия. В норме у здоровых доношенных новорожденных сахар в моче не выявляется. Выделение глюкозы с мочой возможно у недоношенных либо при тубулопатии.

В норме рН мочи новорожденных составляет около 6,0. Щелочная реакция наблюдается при тяжелом респираторном дистресс-синдроме или почечном ацидозе.

=================
Вы читаете тему:
К вопросу о «норме и патологии» органов мочевой системы новорожденных

1. Почки новорожденных.
2. Количество мочи у новорожденных.
3. Критерии поражения органов мочевой системы у новорожденных.

Сукало А.В., Ткаченко А.К. БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 1, февраль 2003.