Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - обструкция ветвей легочной артерии тромбами, образующимися в венах большого круга кровообращения.
Фактическую распространенность тромбоэмболии легочной артерии установить невозможно. По данным литературы, болезнь обнаруживается у 60% умерших от различных причин и в 1/3 всех случаев внезапной смерти. Тромбоэмболия легочной артерии является основной причиной смерти послеоперационных больных. После акушерско-гинекологических операций встречается в 14% случаев. В структуре материнской смертности достигает 8-26,3% и занимают 1-3 место.
Факторы риска
Беременность повышает риск тромбоэмболических осложнений в 6 раз, так как сопровождается гиперкоагуляцией, особенно в III триместре беременности в связи с уменьшением наполовину скорости кровотока в нижних конечностях (механическое препятствие матки, снижение тонуса венозной стенки из-за гормональной перестройки), увеличением на 200% I, II, VIII, IX, X факторов, одновременным снижением фибринолитической и естественной антикоагулянтной активности антитромбина III, протеина S на 70-75%.
Основными факторами риска развития тромбоэмболии легочной артерии в акушерской практике являются:
- антифосфолипидный синдром (АФС);
- генетически обусловленная тромбофилия;
- эндотоксемия, вирусные инфекции, септические осложнения;
- системные аутоиммунные заболевания;
- оперативные вмешательства (кесарево сечение, операции на беременной матке, наложение акушерских щипцов);
- осложненное течение беременности, родов и послеродового периода, обусловленное заболеваниями, протекающими с синдромом ДВС:
- ревматические пороки сердца;
- застойная сердечная недостаточность;
- искусственные клапаны сердца;
- заболевания почек, артериальная гипертензия;
- гестоз;
- гнойно-септические заболевания;
- отслойка плаценты;
- мертвый плод;
- возраст беременных старше 35 лет, а также многорожавшие;
- ожирение, сахарный диабет;
- длительная госпитализация и иммобилизация (например, при длительном токсикозе);
- подавление лактации с применением эстрогенов;
- тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе (в том числе в связи с беременностью или приемом оральных контрацептивов).
Классификация
Классификация тромбоэмболии легочной артерии (Европейское общество кардиологов, 2000):
I. Массивная ТЭЛА - обструкция более 50% легочного сосудистого русла.
Признаки: потеря сознания, шок, гипотензия, правожелудочковая недостаточность.
II. Субмассивная ТЭЛА - обструкция 30-50% легочного сосудистого русла.
Признаки: одышка, нормальное АД, дисфункция правого желудочка.
III. Немассивная ТЭЛА - обструкция менее 30% легочного сосудистого русла.
Признаки: одышка, нормальное АД, нормальная функция правого желудочка.
Классификация тромбоэмболии легочной артерии (МКБ-10):
- легочная эмболия с упоминанием об остром легочном сердце;
- легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце.
Симптомы
Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии складывается из следующих симптомов, расположенных по степени убывания: одышка, тахикардия, боль в груди, обморок, панический страх, кровохаркание, влажные хрипы, цианоз, кашель, коллапс.
Все симптомы разделяют на следующие группы:
I. Легочно-плевральные симптомы - одышка, боли в груди, чаще в нижних отделах, кашель, иногда с мокротой (при немассивной и субмассивной тромбоэмболии легочной артерии).
II. Церебральные симптомы - потеря сознания, судороги, головокружение.
III. Абдоминальные симптомы - боли в правом подреберье, незначительная желтуха.
При проведении оперативного вмешательства под наркозом клиника несколько стерта, однако, при массивной тромбоэмболии легочной артерии выявляются: цианоз лица, шеи, набухание вен, признаки легочной гипертензии, жесткое дыхание, хрипы, повышение ЦВД, тахикардия, аритмия, падение АД, нарушения на ЭКГ.
Диагностика
Основными диагностическими мероприятиями профилактики тромбоэмболии легочной артерии являются:
Обязательные стандартные исследования: D-димеров в крови, рентгенография, ЭКГ, эхокардиография.
Верифицирующие исследования (локализация, характер, объем поражения) - вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, спиральная компьютерная томография, ангиопульмонография).
Уточняющие исследования (источник) - чреспищеводная эхография, УЗИ вен, плетизмография вен, флебография.
Диагностическими признаками тромбоэмболии легочной артерии на ЭКГ являются:
- отклонение электрической оси сердца вправо или ось SI-SI-SIII;
- неполная блокада правой ножки пучка Гиса;
- высокий остроконечный зубец Р в отведениях II, III, аVF;
- глубокий зубец S в отведениях I и аVL;
- зубец Q в отведениях III и аVL;
- подъем сегмента ST в отведениях III, аVL, а иногда V1-V3;
- смещение переходной зоны к V5-V6;
- низкий вольтаж QRS в отведениях от конечностей;
- инверсия зубца Т в отведениях III, аVF и V1-V3;
- депрессия сегмента ST в отведениях II, V4-V6;
- синусовая тахикардия, мерцание, трепетание предсердия. На рентгенограмме легких:
- ателектаз или инфильтрация легких;
- подъем купола диафрагмы на стороне поражения;
- полнокровие корней легких;
- плевральный выпад, параплевральный инфильтрат;
- дилатация легочной артерии;
- очаговая олигемия;
- инфаркт легкого;
- увеличение правых отделов сердца;
- внезапный обрыв хода сосудов.
При проведении эхокардиографии сердца (признаки легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка):
- дилатация правого желудочка;
- гипокинезия правого желудочка;
- увеличение отношения диаметров желудочков более 0,5;
- отсутствие гипокинеза верхушечного сегмента свободной стенки правого желудочка;
- парадоксальные движения межжелудочковой перегородки;
- трикуспидальная регургитация;
- дилатация легочной артерии;
- расширение нижней полой вены и ее коллабирование на вдохе.
Почти достоверным критерием наличия тромбов в организме является повышение уровня D-димеров - продуктов распада организованного фибрина; определяется методом ELISA, диагностическая чувствительность - более 99%, диагностическое значение - выше 500 мкг/л.
Лечение
Основными направлениями интенсивной терапии тромбоэмболии легочной артерии являются:
- первичное поддержание жизни,
- устранение рефлекторных реакций,
- попытка ликвидации эмбола.
Поддержание жизни - обеспечение проходимости дыхательных путей (О2-терапия + ИВЛ), массаж сердца (даже при массивной тромбоэмболии легочной артерии непрямой массаж может оказаться эффективным, т.к. способствует дефрагментации тромба).
Для устранения рефлекторных реакций проводятся следующие мероприятия:
- гепарин в дозе 10000-25000 Ед как средство снижающее немедленный эффект БАВ (болюс);
- непрерывная инфузия 1000-2000 ЕД/час в течение 4-6 часов под контролем АЧТВ (удлинение в 1,5-2 раза);
- фрагмин 2500-5000 НЕ;
- нейролептаналгезия (фентанил 1,0 + дроперидол 2,0) снижает страх, боль, катехоламинемию, уменьшает вероятность электрической нестабильности и остановки сердца;
- аэрозоль или внутривенно солумедрол либо преднизолон (2-4 мг/кг/сут) как ингибиторы медиаторов воспаления - профилактика бронхоспазма;
- бронхолитики (эуфилин 1 мг/кг/час титрованием) дезагрегант, уменьшает давление в легочной артерии, непрямой кардиотоник;
- кардиотоники при АД менее 80 мм рт. ст. (добутамин 2-5 мкг/ кг/мин);
- свежезамороженная плазма 10-15 мл/кг под контролем ЦВД.
Тромболизис и удаление эмбола проводится в первые 24-72 часа. Механизм действия тромболитиков (стрептокиназа, урокиназа) - активация неактивного комплекса перевода плазминогена в плазмин.
Профилактика
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии:
- ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей, прерывистая пневмокомпрессия ног, электростимуляция мышц;
- декстраны (макродекс);
- антиагреганты;
- препараты, повышающие тонус вен;
- назначение антикоагулянтов.
Низкомолекулярные гепарины:
- фраксипарин (надропарин кальция) - не рекомендуется во время беременности, может переходить с молоком матери, способствует выведению кальция, частота повышенной кровоточивости в 2 раза выше по сравнению с другими НМГ;
- фрагмин (далтепарин натрия) - не изменяет количество кальция в организме, наибольший опыт применения в СНГ и РБ, может применяться на протяжении всей беременности, риск развития геморрагии практически отсутствует, может применяться при искусственных клапанах сердца и шоковых состояниях.
Лабораторный контроль гепаринотерапии включает:
Первичный гемостаз - количество тромбоцитов.
Вторичный гемостаз:
- I фаза (протромбинообразование) - АЧТВ (N - 35-45 сек.);
- II фаза (тромбинообразование) - протромбиновое время - N - 12-14 сек. протромбиновый индекс (N - 0,8-1,0). Международное нормализированное соотношение (МНО) N - 0,7-1,1.
- III фаза - фибриноген N - 1,8-3,0 г/л.
- ТТ - тромбиновое время (ТВ) - 12-17 сек.
Таблица.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии
Препарат | I триместр | II триместр | Послеродовый период |
Фрагмин | 2500-5000 МЕ | 5000-10000 МЕ | 5000 МЕ |
Клексан | 20-40 мг | 40-80 мг | 40 мг |
Ацетилсалициловая кислота | 50-80 мг | 50-80 мг | |
Антиоксиданты | + | + | |
Фолиевая кислота | 4 мг | 4 мг | |
Витамины B6, B12 | + | + |
Послеоперационная профилактика тромбоэмболии легочной артерии для группы низкого риска (небольшая операция продолжительностью до 30 мин с одним фактором риска, более продолжительная операция без факторов риска), риск летальности от тромбоэмболии легочной артерии около 0,01% - ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей, прерывистая пневмокомпрессия ног, электростимуляция мышц.
Группа среднего риска (средние гинекологические операции, больные с заболеваниями сердца, легких, ЖКТ, экстренные операции, прием оральных контрацептивов) - риск летальности от тромбоэмболии легочной артерии 1%, НМГ фрагмин (далтепарин натрия) - 2500 МЕ, клексан (эноксапарин) - 20 мг - 1 р/сут. Начинают до операции (2 ч), затем - 7-10 дней.
Группа высокого риска (крупные плановые экстренные операции, кесарево сечение, онкологические заболевания, тяжелые экстрагенитальные заболевания, тромбофилии, тромбоз глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии в анамнезе) - риск тромбоэмболии легочной артерии с летальным исходом 10%, ускорение венозного кровотока, доза антикоагулянтов увеличивается в 2 раза по сравнению с предыдущими данными.
Основными методами хирургического лечения и профилактики рецидива тромбоэмболии легочной артерии являются:
- тромбоэмболэктомия, в том числе эндоваскулярными методами;
- перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра);
- пликация нижней полой вены;
- имплантация кава-фильтра.
Имплантация кава-фильтра производится по следующим показаниям:
- наличие противопоказания к антикоагулянтной терапии;
- тромбоэмболэктомия из легочной артерии;
- протяженный флотирующий илеокавальный тромб;
- высокий риск рецидива ТГВ (тромбоз глубоких вен)/ТЭЛА (беременность);
- рецидив тромбоэмболии легочной артерии или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне антикоагулянтной терапии.
Малевич Ю. К. РНПЦ «Мать и дитя».
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 5, апрель 2007 года.