Раскрытие шейки матки во время родов и 4 точки зрения на него


Совокупность физиологических процессов в женском организме, предназначенных для воспроизводства потомства, составляет репродуктивный цикл. Он включает зачатие, вынашивание, рождение плода, восстановление готовности и наступление новой беременности. Цикл начинается от первого дня последней менструации, предшествовавшей беременности, и заканчивается первым днем овуляторного менструального цикла, последовавшего за происшедшими родами, при котором наступила новая беременность.

Гестационный процесс является частью репродуктивного цикла и состоит из следующих периодов: дородового (по отношению к плоду - антенатального, natal - относящийся к рождению), латентного периода родов (пренатального), родового (интранатального), послеродового (часть младенческого, включающего ранний и поздний неонатальный периоды). В каждый из периодов происходят присущие только ему процессы.

В дородовой, или антенатальный период, осуществляются эмбрио-, фетогенез, рост матки и в целом прогрессирование беременности.

В латентный период родов, или пренатальный, матка начинает преобразовываться из плодосохраняющего в плодоизгоняющий орган. Предлежащая часть плода опускается и прижимается ко входу в малый таз, образуются пояса соприкосновения стенок матки с плодом, шейка матки (ШМ) теряет плотность, частично размягчается. Имеют место и другие клинические проявления, указывающие на завершение дородового периода, т.е. предвестники наступления родов.

Родовой, или интранатальный период, подразделяется на три составные части: преэлиминарный, активный и последовый. Прелиминарный период является завершающим этапом превращения матки в плодоизгоняющий орган, а плода в объект рождения. В это время шейка матки трансформируется из «замка» маточной полости в часть родового канала, способную к увеличению размеров, появляются регулярные маточные сокращения, а нормобиоз плода перестраивается в гипобиоз (интранатальная гибернация).

В активный период родов происходит дилатация шейки матки и продвижение плода по родовому каналу, его рождение, а в последовый - рождение последа.

Послеродовой период завершает гестацию и включает инволюцию репродуктивных органов, подготовку организма женщины к новому гестационному процессу, вскармливание новорожденного.

В каждый из этих периодов шейке матки присущи свои биофизические параметры, важнейшей характеристикой которых является величина и динамика раскрытия цервикального канала.

В анте- и пренатальный периоды диаметр маточного зева увеличивается настолько медленно, что его заметные изменения происходят лишь в течение длительных промежутков времени, обычно недель или дней.

У небеременных женщин средний диаметр цервикального канала равен 6 мм; в 8 недель гестации - 8 мм; в 12 - 9 мм. К сроку родов раскрытие шейки достигает 2 см, что является одним из показателей ее зрелости. За время анте-, пренатального и преэлиминарного периода (всего 280 дней) диаметр цервикального канала увеличивается приблизительно на 1,5 см или на 0,005 см/сут. Если бы в активный период родов шейка раскрывалась такими же темпами, то роды бы продолжались 1600 дней, или 4,4 года.

В активный период родов происходит существенное увеличение скорости раскрытия шейки матки, сменяющееся в послеродовом периоде обратным процессом - уменьшением размеров маточного зева, которое в основном завершается в течение нескольких дней.

 
Раскрытие шейки матки в активный период родов (по данным литературы)

Динамика раскрытия шейки матки является важнейшей характеристикой родов и лежит в основе клинической, а также экспертной оценки течения родов. Однако медицинские и технические проблемы точного измерения величины раскрытия шейки матки настолько сложны, что и на сегодняшний день не имеют решения, приемлемого для широкого практического применения. В связи с этим на протяжении последних 100 лет были опубликованы лишь разрозненные единичные результаты. В силу своей уникальности они не стали общепризнанными и не трансформировались в нормативные показатели. Поэтому в настоящее время в практической работе акушеры в основном полагаются на ранее приобретенный опыт и интуицию. Тем не менее, опубликованные материалы со всей очевидностью указывают на неоднозначность трактовки полученных результатов и явную недостаточность разработки теории родового процесса.

В историческом плане представления о раскрытии шейки матки во время родов объединяются в четыре точки зрения. При этом каждая из них, в той или иной степени, отражает взгляды авторов на биомеханизм раскрытия шейки матки.

Первая точка зрения. Дилатация шейки матки на протяжении родов осуществляется с постоянной скоростью. На партограмме такому типу соответствует прямая линия с тем или иным углом наклона. Тангенс этого угла отражает скорость раскрытия шейки матки (рис. 1). Согласно этой точке зрения в норме у первородящих она должна находиться в пределах 0,5-1,9 см/ч, у повторнородящих - 0,7-2,4 см/ч. Роды относятся к патологическим при скорости дилатации менее 0,5 и 0,6 см/ч.

раскрытие шейки матки при равномерной скорости дилатации (линейный тип)

Каждая схватка во время родов увеличивает диаметр шейки матки на одну и ту же величину (ΔD - const) вне зависимости от существующего в данный момент раскрытия. При этом увеличение диаметра на 1 мм при исходном раскрытии шейки на 2 см будет соответствовать его изменению на 5%. То же увеличение, но при раскрытии на 10 см, будет соответствовать удлинению диаметра на 1%, т. е. на величину в 5 раз меньшую, чем ранее. Поэтому, признав как факт, что на протяжении родов происходит одинаковое приращение диаметра маточного зева, следует согласиться с тем, что по мере увеличения раскрытия эффективность схваток неуклонно (по крайней мере, в 5 раз) снижается.

Данное заключение, выведенное из рассматриваемой концепции раскрытия шейки матки, входит в прямое противоречие с известным фактом прогрессирования интенсивности родовой деятельности по мере завершения родов. Поэтому все логические схемы динамики раскрытия шейки матки, построенные на принципе ее равномерного увеличения на сколько-нибудь значимых промежутках времени, для физиологического течения родов являются исходно «порочными», т. е. пригодными только для рассмотрения в рамках патологических процессов.

Вторая точка зрения. Увеличение диаметра маточного зева в начале родов происходит медленнее, чем в конце, но скорость раскрытия на обоих участках постоянная. На графиках такой тип раскрытия выглядит в виде двух сопряженных отрезков, имеющих разные наклоны к горизонтальной оси (рис. 2). Э. К. Айламазян полагает, что первая половина родов протекает в 2 раза дольше, чем вторая (без отношения к паритету). В соответствии с данными Д. Ю. Белова и соавт. у первородящих при раскрытии до 4 см скорость дилатации шейки матки составляет 0,6 ± 0,1 см/ч, после - 1,2 ± 0,2 см/ч.

раскрытие шейки матки при разной, но постоянной скорости дилатации в I периоде родов (линейный меняющийся тип)

Третья точка зрения. Согласно этой точке зрения во время родов скорость раскрытия меняется не один, а два раза. На диаграммах (рис. 3) тип раскрытия шейки матки, предложенный Е. Friedman, представляется тремя сопряженными отрезками (подобие латинской буквы S, т. н. сигмовидный тип). При этом скорость раскрытия на этих отрезках, названных автором латентной фазой, фазой максимального наклона и фазой замедления - постоянная. Области сопряжения между фазами с различной скоростью раскрытия, названы акцелерациями или децелерациями в зависимости от перехода к большей или меньшей скорости.

раскрытие шейки матки при неравномерной скорости дилатации и наличии фазы замедления (S-образный, сигмовидный тип)

Латентная фаза (первый отрезок диаграммы) соответствует началу родов и раскрытию шейки матки с 2 до 3-4 см. Продолжительность фазы равняется 6,4 и 4,8 ч для перво- и повторнородящих с допускаемым в норме увеличением до 20,1 и 13,6 ч соответственно. В это время дилатация происходит со скоростью около 0,1-0,3 и 0,2-0,4 см/ч для перво- и повторнородящих соответственно.

Фаза максимального наклона (второй отрезок диаграммы) начинается после 3-4 см дилатации и заканчивается при раскрытии 8-9 см. Средняя скорость раскрытия в фазе максимального наклона 3,0 см/ч для перво- и 5,7 см/ч для повторнородящих. На диаграмме она отражается линией с более значительным наклоном, чем в латентную фазу. Участок родов между указанными двумя фазами, на котором увеличивается скорость раскрытия, называется акцелерацией.

Фаза замедления (третий отрезок диаграммы) завершает процесс раскрытия и рождения плода. На партограмме она выглядит как участок диаграммы, почти параллельный оси абсцисс, который соединяется с фазой максимального наклона посредством децелерации. Е. Friedman писал, что на самом деле замедления процесса родов не происходит, но таким образом на двухмерном графике отмечаются особенности трехмерного пространственного взаимоотношения шейки матки, головки и таза.

Фазы максимального наклона и замедления автор объединил в одну общую фазу - активную, продолжительность которой при физиологических родах составляет 4,6 и 2,4 ч для перво- и повторнородящих.

Согласно исследованиям автора при аномалиях родовой деятельности в динамике дилатации шейки матки возможно возникновение коротких и/или длинных задержек,уменьшение или увеличение скорости процесса. Задержки раскрытия на диаграмме отображаются как плато, а изменение скорости отражается изменением угла наклона графических фаз к координатным осям.

Вышеизложенная динамика родовой дилатации шейки матки явилась результатом анализа пальцевых исследований маточного зева и положения головки плода во время родов, выполненных автором совместно с коллегами.

Вторая и третья точки зрения, которые различаются между собой числом сопряженных элементов родового процесса, в концептуальном плане имеют тот же дефект, что и первая. Но кроме того, предполагая наличие акцелераций (ускорений в раскрытии) и децелерации (замедлений), обе точки зрения при физиологических родах допускают возможность существенных изменений эффективности маточных схваток, обусловливающих акцелераций. При этом на фоне уменьшающейся активности маточных сокращений (первая точка зрения) она вдруг существенно повышается. Объяснения этому феномену авторы концепций не находят. Но их результаты и данные других исследователей не дают оснований считать, что во время физиологических родов происходят резкие колебания маточной активности.

Четвертая точка зрения. Согласно этой точке зрения раскрытие шейки матки во время родов происходит с возрастающей скоростью. Ее справедливость была доказана в 70-80-х гг. прошлого столетия с помощью ультразвуковых приборов, работавших в режиме реального времени.

Для ультразвуковой визуализации наружного маточного зева, который эхоскопически во время родов не дифференцируется среди других тканей, на его противоположные границы прикрепляли эхоконтрастные метки. Расстояние между ними соответствовало диаметру наружного маточного зева. Замеры, выполнявшиеся каждые 15-30 мин на протяжении родов, легли в основу построения графической зависимости дилатации от времени и анализа результатов измерения. В отличие от партограмм Е. Friedman, которые были построены на основе пальцевых исследований, данные замеры были выполнены с помощью методов, независимых от субъективных факторов.

На графиках партограмм вариант течения родов с возрастающей скоростью дилатации шейки матки представляется в виде кривой типа экспоненты. Тангенс угла наклона к такой линии, т. е. первая производная или скорость течения процесса, с увеличением аргумента (продолжительности родов) возрастает (рис. 4). При таком типе дилатации мгновенная скорость раскрытия шейки матки как математическое понятие в начале родов минимальна и близка к нулю, а на завершающих этапах может достигать 10 см/ч и более. Однако средняя скорость, рассчитанная на более или менее значимых временных отрезках течения родов (например, час или весь первый период), будет существенно отличаться отмгновенной. При таком варианте раскрытия шейки матки в процессе физиологических родов скорость дилатации зависит от диаметра маточного зева: чем он больше, тем выше скорость раскрытия.

раскрытие шейки матки при увеличивающейся скорости дилатации (экспоненциальный тип)

=================
Вы читаете тему:
Раскрытие шейки матки в различные гестационные периоды.

1. Раскрытие шейки матки во время родов и 4 точки зрения на него.
2. Раскрытие шейки матки в активный период родов, варианты и фазы.

Воскресенский С. Л. БелМАПО.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 9, ноябрь 2003.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: