Низкомолекулярные гепарины в терапии антифосфолипидного синдрома


Низкомолекулярные гепарины - это новый класс антикоагулянтов, которые впервые появились в 1995 г. и на сегодняшний день заменяют нефракционированный гепарин при ряде патологических состояний. Низкомолекулярные гепарины получают из стандартного гепарина путем химической или ферментной деполимеризации. Как и гепарин, низкомолекулярные гепарины гетерогенны по своей молекулярной массе и антикоагулянтной активности. Средняя молекулярная масса низкомолекулярных гепаринов составляет 4,000-5,000 Да, однако может колебаться от 1,000 до 10,000. По сравнению с нефракционированным гепарином низкомолекулярные гепарины имеют ряд отличных характеристик, в основном, за счет изменения размера молекул и степени связывания с белками и клетками.

1. Низкомолекулярные гепарины не оказывают выраженного эффекта на инактивацию тромбина из-за малого размера молекулы, но сохраняют способность инактивировать фактор Ха.
2. Низкомолекулярные гепарины в меньшей степени связываются с белками плазмы,что обеспечивает их более предсказуемый антикоагулянтный эффект.
3. Низкомолекулярные гепарины незначительно связываются с макрофагами и клетками эндотелия и, следовательно, обладают большим периодом полувыведения и пролонгированным действием.
4. Низкомолекулярные гепарины практически не взаимодействуют с тромбоцитами и PF4, что объясняет низкую частоту иммунной тромбоцитопении.
5. Низкомолекулярные гепарины, возможно, меньше связываются с остеобластами, значительно меньше активируют остеокласты и не вызывают остеопороз.

Противотромботический эффект низкомолекулярных гепаринов долгое время связывали исключительно с преобладанием анти Ха-активности над антиIIа-активностью (у фраксипарина соотношение антиIIа-активности и анти Ха-активности равно 1:4). Позднее выяснилось, что только 30% противотромботической активности низкомолекулярных гепаринов осуществляется через AT III и 70% - через эффекты, связанные с эндотелием, в частности высвобождением из него естественного ингибитора внешнего пути свертывания TFP1 и антиагрегантных субстанций (простациклина) и др. К числу прочих эффектов, не связанных с AT III, относят взаимодействие с гепарин-кофактором II, ингибирование прокоагулянтного влияния лейкоцитов, активацию фибринолиза и другую модуляцию эндотелия сосудов (рецепторно и не рецепторно обусловленную). Это во многом объясняет, почему у пациенток сохраняется «антитромботическое состояние» после однократного подкожного введения профилактической дозы низкомолекулярного гепарина в течение 24 часов, несмотря на то, что уже через 12 часов после инъекции антиХа-активность не обнаруживается. Хотя низкомолекулярные гепарины довольно широко применяются во многих областях медицины, в первую очередь в кардиологии и хирургии, в акушерской практике они начали использоваться сравнительно недавно, так как данные о трансплацентарном переходе низкомолекулярных гепаринов долгое время отсутствовали. На сегодняшний день доказано, что низкомолекулярные гепарины не проходят через плаценту. Это открыло широкие возможности для их применения в акушерской практике и, что особенно привлекательно, в группах, которым требуется длительная антикоагулянтная терапия во время беременности.

Ряд исследований, а также наш опыт свидетельствуют о значительном ингибирующем действии низкомолекулярных гепаринов (фраксипарина) на АДФ-коллаген- и ристомицининдуцированную агрегацию тромбоцитов.

Низкая связываемость с белками плазмы обеспечивает высокую биодоступность низкомолекулярных гепаринов. Они меньше связывают фактор Виллебранда и вызывают меньше кровотечений. Основной путь выведения низкомолекулярных гепаринов - почки, в связи с этим рекомендуется снижать дозу у пациенток с почечной недостаточностью. Низкомолекулярные гепарины лучше всасываются из подкожного депо, удобны в применении (одна инъекция в сутки). При этом ежедневный лабораторный контроль не требуется, препарат может использоваться в амбулаторных условиях.

----------------------
Вы читаете тему:

Общие принципы терапии антифосфолипидного синдрома

  1. Нефракционированный гепарин в лечении антифосфолипидного синдрома
  2. Низкомолекулярные гепарины в терапии антифосфолипидного синдрома

Макацария А. Д., Бицадзе В. О.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 7, октябрь 2002.

Печатается по изд. "Тромбофилические состояния в акушерской практике". М.: РУССО, 2001.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: