Интраамниальная инфекция является актуальной проблемой в акушерстве, так как значительно увеличивает риск возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний и инфекционной патологии плода, занимающих одно из ведущих мест в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Хориоамнионит - это воспаление хориоамниотических оболочек, которое начинается с лейкоцитарной инфильтрации хориона, а затем распространяется на плодную поверхность амниона и плаценты.
Для определения инфекционного процесса в матке и ее содержимом при беременности используют несколько терминов: амнионит, хориоамнионит, интраамниальная инфекция.
Под хориоамнионитом понимают клинические проявления инфекции и гистологические изменения в плаценте. Интраамниальная инфекция подразумевает клинически выраженное инфицирование плодных оболочек и амниотической жидкости. Такое определение в своей обзорной статье дают В. Oshiro et al. Хориоамниониты, или интраамниальная инфекция, наблюдаются в 1-5% доношенных беременностей. При преждевременных родах, особенно при преждевременном разрыве плодных оболочек, частота клинического или субклинического хориоамнионита достигает 25%. Общая частота хориоамнионита, по данным различных авторов, колеблется от 0,5 до 10,5%. В родах хориоамнионит диагностируется у 2-4% пациенток. Гистологический хориоамнионит возникает чаще, чем клинический, и проявляется воспалением экстраплацентарной мембраны. По данным различных авторов, он наблюдается в 19-74% преждевременных родов и в 4-16% своевременных родов. E. Muller et al. изучили 1843 плаценты в целях диагностики гистологического хориоамнионита, который классифицировали как легкий, средний и тяжелый. Хориоамнионит тяжелой степени был обнаружен в 74% преждевременных родов и в 15% своевременных родов.
Хориоамнионит является полимикробной инфекцией. Чаще всего из амниотической жидкости выделяют более двух микроорганизмов, причем у половины женщин одновременно изолируют аэробы и анаэробы. Более часто встречается уреаплазма, микоплазма, стрептококки группы В, энтерококки, гарднерелла. Роль хламидий при хориоамнионите неясна, хотя в некоторых экспериментальных исследованиях выявлен гистологический хориоамнионит при инфицировании крыс через влагалише.
Хориоамнионит может быть вызван различными микроорганизмами, составляющими флору влагалища. Особенно опасен бактериальный вагиноз.
При бактериальном вагинозе в нижних отделах половых путей накапливаются в высоких концентрациях условно-патогенные микроорганизмы (бактероиды, пептострептококки и др.) - самые частые возбудители интраамниальной инфекции, хориоамнионита, послеродового эндометрита. При бактериальном вагинозе в 3-4 раза чаще наблюдаются преждевременные разрывы плодных оболочек и преждевременные роды, так как многие ассоциированные с бактериальным вагинозом микроорганизмы вырабатывают различные протеазы, способные разрушать определенные типы коллагена, который обеспечивает прочность и эластичность плодных оболочек. При проникновении условно-патогенных микроорганизмов в амниотической жидкости накапливаются микробные фосфолипазы, которые стимулируют синтез простагландинов из тканевых фосфолипидов. Это приводит к началу родовой деятельности. При заглатывании плодом инфицированной амниотической жидкости происходит его внутриутробное заражение.
Проведенные в последние годы микробиологические и эпидемиологические исследования свидетельствуют о четкой связи между бактериальным вагинозом и клиническими проявлениями интраамниальной инфекции с гистологически подтвержденным хориоамнионитом. Причиной хориоамнионита также может быть неизлеченный эндоцервицит.
Кроме этиологических существуют и другие факторы, способствующие развитию хориоамнионита. Инфицирование амниотической жидкости происходит при истмико-цервикальной недостаточности, поэтому авторы рекомендуют перед наложением шва на шейку матки производить амниоцентез и исследовать амниотическую жидкость. Развитие хориоамнионита нередко происходит после преждевременного разрыва плодных оболочек, преимущественно при длительном безводном промежутке. Однако Dreufs et al. считают, что частота хориоамнионита зависит в основном от количества влагалищных исследований, произведенных в родах. Кроме того, факторами риска развития хориоамнионита являются длительность родов и использование амниоскопии, амниоцентеза, а также внутреннего мониторинга для определения состояния плода и характера родовой деятельности.
Хориоамнионит возникает у 1-2% пациенток, подвергшихся наложению шва на шейку матки; если перед операцией имелось раскрытие шейки матки и пролабирование плодного пузыря - у 39%. Частота инфицирования по данным R. Romero et al., зависит больше от микробной инвазии амниона перед операцией, чем от самого вмешательства. Выполняя амниоцентез у женщин с истмико-цервикальной недостаточностью, авторы установили, что при отрицательных результатах посева амниотической жидкости исходы беременности после операции более благоприятные, чем при положительных.
Существует несколько механизмов развития хориоамнионита, но главный путь - восходящий. Цервикальная слизь и интактные плодные оболочки являются эффективным барьером против бактериальной инвазии. При разрыве оболочек патогенная микрофлора из влагалища восходящим путем попадает в полость амниона. Хориоамнионит может возникнуть трансплацентарно при бактериемии, особенно при инфицировании стрептококками группы В и листериями. Инвазивные процедуры также могут быть причиной амниальной инфекции (амниоцентез, фетоскопия).
В работах 80-90-х гг. показано, что амниотическая жидкость обладает способностью ингибировать рост бактерий. В ней был обнаружен полипептидцинковый комплекс, который подавляет размножение бактерий. Некоторые авторы предполагают, что у женщин с хориоамнионитом имеет место недостаток данного фактора и что ингибирующий эффект амниотической жидкости зависит от типа микроорганизма.
Таким образом, можно, вероятно, считать, что тип микроорганизма играет решающую роль в патогенезе хориоамнионита.
Инфицирование амниотической жидкости является важным этапом в заражении плода условно-патогенными микроорганизмами. У 70% женщин из группы повышенного риска развития внутриутробной инфекции у плода, родивших детей с клиническими ее проявлениями, установлена высокая степень микробной колонизации амниотической жидкости (более 10 колониеобразующих единиц в 1 мл) этиологически значимыми микроорганизмами. При отсутствии признаков внутриутробной инфекции 75% проб амниотической жидкости были стерильными. С инфицированной амниотической жидкостью возбудитель инфекции может проникать в организм плода различными путями: при заглатывании, аспирации, через кожу и слизистые оболочки глаз.
Диагностика хориоамнионита, особенно ранняя, затруднена, так как клинические симптомы появляются относительно поздно, а их критерии нечувствительны и неспецифичны. Следовательно, необходимо учитывать симптомы, подозрительные в отношении интраамниальной инфекции: лихорадку, тахикардию у матери и плода, повышенный тонус матки, лейкоцитоз, бактериемию.
Способствовать диагностике может исследование амниотической жидкости. Информативным является определение энзимов (в частности, эстераз), которые служат маркерами активности лейкоцитов. Достаточно чувствительным и специфичным методом является посев амниотической жидкости (при получении положительного результата).
Исследований, посвященных диагностике хориоамнионита при доношенной беременности, значительно меньше. Наиболее информативным и быстрым тестом для выявления микробной инвазии в полость амниона служит определение в амниотической жидкости интерлейкина-6 (ИЛ-6).
Диагностическую ценность обнаружения интерлейкина-1, -2, -6, -10 в амниотической жидкости, сыворотке крови матери и пуповиной крови при доношенной и особенно недоношенной беременности в сочетании с хориоамнионитом изучают в последние годы. Выявлено увеличение концентрации ИЛ в амниотической жидкости при хориоамнионите в случае преждевременных родов. Раннему выявлению хориоамнионита, особенно вызванному уреаплазмой, способствует ДНК-полимеразная цепная реакция.
Считая диагностику хориоамнионита сложной и неоднозначной, Ю. В. Цвелев и соавт. определили лабораторные маркеры бактериального амнионита. К ним относятся положительные результаты бактериологического исследования амниотической жидкости, снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета, изменение концентрации глюкозы в амниотической жидкости и гистологические признаки воспаления в тканях плаценты и плодных оболочек.
Таким образом, диагностика и прогнозирование хориоамнионита во время беременности и родов представляют определенные трудности, так как не существует высокоинформативных методов, подтверждающих этот диагноз. Только после родов, при гистологическом исследовании плаценты, можно установить хориоамнионит.
Многие авторы обсуждают роль инфекции в патогенезе преждевременных родов, которая в последние годы считается ведущим фактором. Внутриматочная инфекция может вызвать преждевременные роды за счет индукции ИЛ, ФНО, циклооксигеназы-1. Прямое действие бактериальной фосфолипазы и эндотоксина подтверждает положение о том, что иммунологическое влияние (выделение цитокинов) может усилить синтез простагландинов в матке, плаценте и плодных оболочках. Во многих исследованиях обсуждаются биохимические механизмы инициации преждевременных родов инфекционным процессом, т. е. увеличение внутриматочной концентрации простагландинов, что способствует раскрытию шейки матки и вызывает маточные сокращения. Предполагают, что продукты бактерий (например, эндотоксины) активируют систему моноциты - макрофаги в организме матери и плода, которая затем стимулирует образование цитокинов. Последние в свою очередь активируют биосинтез простагландинов, что способствует началу родовой деятельности.
В комплексном лечении воспалительных заболеваний в акушерстве главная роль принадлежит антибактериальным препаратам. Адекватное и своевременное их назначение в значительной мере определяет эффективность терапии.
Как подчеркивает Б. Л. Гуртовой и соавт., применение антибактериальных средств в акушерстве имеет ряд особенностей, которые следует учитывать. Прежде всего, необходимо знать, обладает ли препарат эмбриотоксическим и тератогенным действием, что является противопоказанием для использования. Большое значение имеет степень трансплацентарного перехода, так как концентрация препарата, создающаяся в тканях плода и амниотической жидкости, определяет возможность его назначения. Существенное влияние на фармакокинетику лекарственных средств оказывают физиологические изменения в организме беременной, которые приводят к снижению концентрации антибиотиков в крови. Это имеет важное клиническое значение и определяет необходимость коррекции доз и схем введения антибактериальных препаратов.
Антибиотики, как считает большинство авторов, необходимо применять с момента диагностики хориоамнионита. Раньше антибактериальную терапию начинали после рождения ребенка во избежание устойчивости микроорганизмов. Однако исследования последних лет показали преимущество лечения во время беременности и родов. K. Gibs et al. указывают, что неонатальный сепсис и пневмония развиваются у 32% детей, матери которых применяли антибиотики после родов (при их получении во время родов подобные осложнения не отмечались).
Так как хориоамнионит является полимикробной инфекцией, целесообразнее назначать антибиотики широкого спектра действия. Хороший эффект дают цефалоспорины в комбинации с ингибиторами лактамазы. Перспективным при лечении воспалительных заболеваний является изменение фармакокинетики противобактериальных препаратов, обеспечивающее избирательное накопление лекарственного вещества в очаге микробного воспаления. Л. П. Полторацкая и соавт. использовали предложенный С. В. Лохвитским метод инкубации антибиотика в клеточной массе, полученной в ходе плазмафереза. Введение в составе клеточной массы крови препятствует разрушению антибиотика в системном кровотоке, ускоряет доставку в очаг воспаления активированными клетками моноцитарно-макрофагального ряда, позволяетуменьшить курсовую дозу антибиотиков, снижает частоту побочных реакций, повышает эффективность антибактериальной терапии.
Широко обсуждаются в литературе время и метод родоразрешения при хориоамнионите.
Большинство авторов полагает, что если диагностирован хориоамнионит, роды должны произойти как можно быстрее независимо от степени зрелости плода. Это связано с риском осложнений как для матери (послеродовой эндометрит, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, гипотонические маточные кровотечения), так и для плода (неонатальный сепсис и гибель новорожденных). Однако существует мнение о том, что при своевременных родах хориоамнионит не влияет на показатели перинатальной смертности и инфекционной заболеваемости новорожденных. Некоторые авторы утверждают, что при своевременной и интенсивной антибактериальной терапии интервал между диагностикой хориоамнионита и родами не имеет существенного влияния на исход для матери и плода. В литературе дискутируется вопрос и о том, является ли хориоамнионит причиной нарушения сократительной активности матки в родах. Satin et al. установили, что при выраженной вирулентности микроорганизмов в амниотической жидкости раскрытие шейки матки происходит медленнее, чем при низкой. Ранее было показано, что у пациенток с хориоамнионитом частота кесарева сечения по поводу дистоции шейки матки в родах возрастает.
Неоднозначно мнение авторов о методах родоразрешения при остром хориоамнионите. По данным Y. Haut et al., частота инфекционных осложнений не зависит ни от способа родоразрешения, ни от интервала между диагностикой острого хориоамнионита и родами.
Нет единой точки зрения и в отношении кесарева сечения. В большинстве работ, в т. ч. отечественных, высказывается мнение о необходимости экстраперитонеального кесарева сечения, которое позволяет избежать инфицирования брюшной полости, хотя и представляет значительные технические трудности.
Некоторые авторы считают возможным производить трансперитонеальное кесарево сечение под «прикрытием» антибиотиков.
При своевременных родах хориоамнионит не влияет на перинатальную смертность и инфекционную заболеваемость новорожденных. В отличие от доношенной беременности при недоношенной уровень неонатальной заболеваемости и смертности, связанной с хориоамнионитом, повышается, особенно у детей с массой тела при рождении менее 2500 г.
Следует отметить, что в настоящее время необходимы дальнейшее усовершенствование методов ранней диагностики и определение клинических критериев хориоамнионита и тактики ведения беременности при длительном безводном периоде, а также разработка схем лечения и профилактики хориоамнионита с помощью антибактериальных препаратов.
Однако следует учитывать, что основным возбудителем является собственная микрофлора организма. Поэтому необходимо осторожно подходить к превентивному применению антибиотиков и расширять спектр неспецифических профилактических мероприятий (повышение иммунологической резистентности), совершенствовать методы дородовой помощи с акцентом на выявление дисбиотических состояний, профилактику и лечение скрытого инфицирования.
Шилова С. Д. БГМУ.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, сентябрь 2004.