Диагностика и лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения


Наиболее частой причиной системного головокружения является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Заболевание может развиться после инфекций среднего уха, черепно-мозговой травмы, длительного постельного режима или отологических оперативных вмешательств. В пожилом возрасте ДППГ нередко возникает после инфаркта лабиринта. В 50% случаев причину ДППГ установить не удается. У женщин заболевание встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.

В патогенезе ДППГ ведущую роль играет купулолитиаз, представляющий собой сгусток кристаллов кальция. Под действием его веса ампулярный рецептор, в норме воспринимающий угловые ускорения, приходит в состояние раздражения. ДППГ возникает при определенном положении головы и туловища по отношению к силе тяжести вследствие перемещения фрагментов отолитов в полукружные каналы внутреннего уха или оседания их на купуле ампулярного рецептора. Таким образом, выделяют купулолитиаз (частицы отолитов на купуле полукружного канала) и каналолитиаз (отолитовый конгломерат свободно перемещается в просвете полукружного канала). Чаще задействуется задний полукружный канал, поскольку он находится в плоскости силы тяжести.

Приступ ДППГ начинается через определенный латентный период (10 с). Первоначально головокружение может быть интенсивным, сопровождаться вегетативными нарушениями и продолжаться около 1 мин. Если не изменять положения головы, оно быстро проходит. Если изменить положение несколько раз, то ДППГ исчезает и не возобновляется, а после длительного отдыха появляется снова. Улитковая и другая симптоматика отсутствует.

В настоящее время для лечения ДППГ применяют лечебные манипуляции, направленные на перемещение отолитов из полукружного канала назад в преддверие. Эти манипуляции позволяют полностью избавить пациента от симптомов ДППГ, но не предохраняют от развития возможного рецидива. В случаях если не удается вывести отолит из полукружного канала, многократная провокация головокружения приводит к его постепенному регрессу вследствие центральной компенсации.


Диагностика ДППГ при поражении заднего полукружного канала

Для подтверждения каналолитиаза заднего полукружного канала правого лабиринта проводится следующий маневр. Голова сидящего пациента повернута влево на 45°. Исследователь быстро укладывает пациента на правую сторону. После латентного периода продолжительностью несколько секунд появляются головокружение и нистагм, постепенно усиливающиеся, а затем, при достижении максимума, ослабевающие и исчезающие. Горизонтально-ротаторный нистагм направлен в сторону нижележащего правого уха. После того как нистагм и головокружения прекращаются, пациент вновь быстро перемещается в прежнюю вертикальную позицию в положение «сидя». В большинстве случаев вновь возникают головокружение и нистагм, значительно меньшие по интенсивности, причем нистагм направлен в противоположную сторону — влево.

Для подтверждения каналолитиаза заднего полукружного канала левого лабиринта голова сидящего в прямой вертикальной позиции пациента поворачивается на 45° право, и пациент укладывается на левый бок, по аналогии с предыдущим поворотом.

Наблюдение за позиционным нистагмом позволяет выделить диагностические критерии, типичные для ДППГ задних полукружных каналов (з-ДППГ):

  • латентность: головокружение и нистагм начинаются спустя одну или несколько секунд после наклона головы в сторону пораженного лабиринта и увеличиваются по интенсивности до максимума;
  • продолжительность реакции менее 40 с: нистагм постепенно исчезает через 10-40 с и в конечном счете ослабевает даже при очень быстром изменении положения головы;
  • линейно-ротаторный нистагм лучше виден в очках Френзеля (+16 диоптрий), которые предотвращают подавление нистагма рефлексом взора; нистагм горизонтальный с ротаторным компонентом направлен в сторону нижележащего уха или вверх, если взор отведен в сторону вышележащего уха;
  • реверсивный нистагм (изменяющий направление): при возвращении пациента в положение «сидя» могут возникнуть головокружение и нистагм небольшой интенсивности, нистагм направлен в противоположную имевшемуся ранее нистагму сторону;
  • переносимость: постоянные повторы маневра могут привести к практическому исчезновению симптомов.


ДППГ горизонтального полукружного канала

Этиология г-ДППГ такая же, что и з-ДППГ. Большинство случаев являются «идиопатическими». ДППГ горизонтального полукружного канала (г-ДППГ) обнаруживается реже — примерно у 10-20% из всех пациентов с ДППГ. Оно может сочетаться с з-ДППГ противоположного уха. Между г-ДППГ и з-ДППГ чаще возможны переходы — как результат терапевтических позиционных маневров. Тогда как типичное г-ДППГ вызывается каналолитиазом, атипичное г-ДППГ может быть вызвано купулолитиазом с нехарактерным позиционным нистагмом.

Пациент описывает эпизодическое головокружение при поворотах головы из стороны в сторону лежа в постели на спине. Поэтому исследование пациентов должно начинаться с проведения теста на з-ДППГ (сидя с головой повернутой на 45° и т. д.), а затем тест с поворотами головы вправо и влево в положении лежа на спине (собственно тест на г-ДППГ). Прием лучше проводить энергично, после отдыха в постели.

Клинические характеристики варианта г-ДППГ легко отличить от з-ДППГ (McClure (1985), BaLoh et al. (1993)). Диагноз г-ДППГ основывается на следующих признаках (Strupp (1995)).

  1. Пациенты жалуются на короткие эпизоды вращательного головокружения, которые обычно провоцируются поворотами головы из стороны в сторону в положении лежа на спине.
  2. Позиционные тесты обнаруживают горизонтальный нистагм, бьющий в сторону нижележащего уха (геотропический нистагм) при поворотах головы пациента, лежащего на спине, вправо и влево вокруг продольной оси.
  3. Горизонтальный позиционный нистагм при повороте головы в одну и другую стороны сильнее в сторону пораженного уха. При сохранении этой позиции нистагм часто меняет направление.
  4. Позиционный нистагм при г-ДППГ имеет короткий латентный период (менее 5 с) и длится дольше (20-60 с), чем з-ДППГ.
  5. г-ДППГ редко изменяется под действием повторных позиционных маневров.
  6. Около 1/3 пациентов показывают парез горизонтального полукружного канала средней выраженности при калорической стимуляции пораженного уха.
  7. Приступы позиционного системного головокружения часто более мощные, чем при з-ДППГ, и более часто сопровождаются рвотой. В отличие от з-ДППГ, приступы не возникают при укладывании или подъеме из постели, при запрокидывании головы. Некоторые пациенты описывают краткие эпизоды головокружения при поворотах головы в положении прямо (BaLoh et al. (1993)).


ДППГ переднего полукружного канала (п-ДППГ)

п-ДППГредкая форма ДППГ, чаще всего образующаяся из з-ДППГ и г-ДППГ при проведении маневров по их лечению (Hedman, Tusa (1996)). В литературе мало сведений относительно п-ДППГ. Согласно эффектам ампулофугальной стимуляции заднего поулкружного канала, вращательное головокружение при п-ДППГ ассоциируется с:

  • позиционным нистагмом вниз с торсионным компонентом в сторону пораженного верхнележащего уха;
  • латентным периодом, длительностью и сменой направления нистагма (вверх и торсионный в сторону непораженного уха) при усаживании пациента в положение сидя вертикально (эффект, схожий с таковым при типичном з-ДППГ).

Для подтверждения диагноза п-ДППГ эффективен позиционный маневр по Dix-Halpike. При этом голова пациента, сидящего на кушетке, свешивается вниз на 145° и поворачивается в сторону непораженного уха, что приводит к ампулофугельной стимуляции. Затем производят быстрый возврат пациента в положение сидя вертикально из предыдущего положения, что приводит к ампулопетальной стимуляции.

С лечебной целью производятся лечебные маневры, состоящие из последовательных быстрых боковых наклонов головы и туловища, с целью перемещения конгломерата частиц в сторону полости утрикулуса. В настоящее время известно несколько разновидностей методик, предложенных Semont, Epley, Brandt, Daroff, которые основываются на укладывании и поворотах пациента на кушетке или другой горизонтальной поверхности.

Нами использовались следующие лечебные манипуляции. Пациента укладывали на кушетку на «больной» бок, то есть на сторону пораженного заднего полукружного канала. В таком положении пациент должен находиться до тех пор, пока не прекратится головокружение (1-3 мин.). Врач располагает ноги пациента так, чтобы оказаться в центре вращения, которое будет выполняться им далее. Рука врача располагается под головой пациента, обхватывая ее в области шеи и затылка. Затем резко производится перекладывание пациента на противоположный бок и удержание его в этом положении 5 мин. Если спустя период времени от 1 с до 5 мин. появляется системное головокружение, это означает выход отолитовых фрагментов из заднего полукружного канала, что подтверждается возникновением агеотропического нистагма (бьющего в сторону вышележащего уха). Этот признак является показателем успешно проведенной манипуляции. После лечебной манипуляции могут возникнуть нарушение равновесия и головокружение продолжительностью несколько часов, свидетельствующее о возвращении отолитов в эллиптический мешочек. Полное устранение симптомов ДППГ за один сеанс происходит не всегда, в этом случае требуются повторные сеансы.

Под нашим наблюдением находилось 20 человек, в том числе 13 женщин и 7 мужчин. У всех установлено ДППГ заднего полукружного канала. Возраст пациентов от 46 до 71 года. Для оценки выраженности субъективных симптомов, возникающих во время лечения, использовалась визуально аналоговая шкала (ВАШ). По 10-балльной шкале оценивались следующие субъективные симптомы: головокружение, вегетативные проявления, психоэмоциональные реакции.


Результаты

При выполнении I этапа лечебных манипуляций — укладывания пациента на бок — у всех появлялись симптомы ДППГ, продолжительность и выраженность которых указаны в табл. 1.

Таблица 1.
Характерные симптомы ДППГ

Симптомы ДППГ Продолжительность, сек. Оценка по шкале ВАШ, балл
Нистагм 46,5 ± 4,9
Головокружение 125,3 ± 9,3 8,0 ± 0,92
Вегетативные симптомы 138,9 ± 18,4 7,6 ± 0,85
Психоэмоциональные реакции 178 ± 20,5 8,1 ± 0,94

При выполнении II этапа методики — переворота пациента на противоположную сторону — спустя 20-150 с появлялись мощное системное головокружение и агеотропический нистагм продолжительностью более 1,5 мин., что свидетельствовало об успешно проведенной манипуляции. Причем степень выраженности субъективных симптомов оказывалась выше, чем при выполнении I этапа:

  • головокружение — 9,5 ± 0,97 балла;
  • вегетативные симптомы — 9,0 ± 0,93;
  • психоэмоциональные реакции — 9,4 ± 1,1 балла.

Проведение лечебных манипуляций оказалось эффективным у 17 больных, причем у 8 из них устранение симптомов ДППГ произошло за один сеанс. Остальным 9 чел. требовались повторные сеансы на следующий день (от 2 до 7). Нужно отметить, что у большинства пациентов после успешно проведенных маневров в течение нескольких дней наблюдались головокружение и неустойчивость при ходьбе. Это отолитовое головокружение, связанное, очевидно, с попаданием конгломерата на рецепторное поле утрикулюса — макулу.

Поскольку вестибулярная дисфункция, как правило, сохраняется некоторое время после проведенных лечебных манипуляций, целесообразно назначение медикаментозной терапии, направленной на снижение вестибулярной возбудимости (вестибулолитические средства). Для этого применяют препараты, действующие на вестибулярные рецепторы либо на центральные вестибулярные структуры.

В последнее время для лечения головокружения с большим успехом применяется бетагистина дигидрохлорид (бетасерк). Обобщая результаты ряда исследований, следует подчеркнуть, что анализ действия бетасерка свидетельствует о разностороннем влиянии на различные патогенетические механизмы головокружения, следовательно, о патогенетической обоснованности применения препарата. Бетасерк действует на гистаминовые Н1- и Н3-рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер ЦНС. Путем прямого агонистического воздействия на Н1-рецепторы сосудов внутреннего уха, а также опосредованно через воздействие на Н3-рецепторы препарат улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке, увеличивает кровоток в базиллярных артериях. Бетасерк также обладает выраженным центральным эффектом, являясь ингибитором Н3-рецепторов ядер вестибулярного нерва, нормализует нейрональную трансмиссию в полисинаптических нейронах на уровне ствола головного мозга. В последние годы выявлено, что бетасерк опосредованно, через воздействие на Н3-рецепторы, в стволе мозга повышает уровень такого нейромедиатора, как серотонин, снижающего активность вестибулярных ядер. Доказано, что оптимальный режим приема бетасерка определяется как 24 мг внутрь 2 раза в сутки.

К препаратам, воздействующим на вестибулярные рецепторы, относятся:

  • антихолинэргические средства (скополамин по 0,25 мг 2 раза в сутки) и др.;
  • антигистаминные средства (прометазин по 25-50 мг внутрь 4-6 раз в сутки) и др.

К центральным вестибулолитическим препаратам относят бензодиазепины:

  • диазепам — по 5-10 мг внутрь 3-4 раза в сутки;
  • алпразолам — по 0,25-1 мг 3 раза в сутки.

Целесообразно также назначение антидепрессантов, особенно в случае наличия депрессивного компонента:

  • имипрамин 0,025 — по 1 драже 3 раза в день 2-3 недели;
  • амитриптилин 0,025 — по 1 таблетке 2-3 раза в день до 3 недель;
  • феварин 0,05 — по 1 таблетке на ночь.

Вазодилататоры и антиагреганты:

  • ксантинола никотинат 0,15 — по 1 таблетке 3 раза в день до 2 месяцев;
  • кавинтон 0,005 — по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 месяцев;
  • танакан 0,04 — по 1 таблетке 3 раза в день до 3 месяцев;
  • пентоксифиллин 0,1 — по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 недель.

Лицам пожилого возраста к лечению можно добавить блокаторы кальциевых каналов:

  • циннаризин 0,025 — по 1 таблетке 3 раза в день от 3 недель до 2-3 месяцев;
  • флунаризин 0,005 — по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 недель;
  • нимодипин 0,03 — по 1 таблетке 3-4 раза в день в течение 3 недель.

Решающее значение в восстановлении функций вестибулярной системы имеют ранняя мобилизация больного и специальный комплекс вестибулярной гимнастики. При любом типе головокружения большое значение имеет и рациональная психотерапия.

Таким образом, адекватная фармакотерапия в сочетании с комплексом вестибулярной гимнастики и психотерапии являются необходимыми мероприятиями при лечении пациентов с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением.

Лихачев С. А., Аленикова О. А. РНПЦ неврологии и нейрохирургии.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 5, апрель 2008.

2 комментариев

1.  Гость (6 Август, 2017 - 13:02) says:

Здравствуйте! У моей пациентки вертиго, когда ложиться ровно на спину или (меньше) присаживается. Как ей помочь и о поражении какого канала это может говорить? Заранее, спасибо!

2.  Доктор (7 Август, 2017 - 13:13) says:

Для подтверждения диагноза отолитиаза выполняется проба Дикса-Холлпайка. Точное определение канала не имеет прикладного значения. Для самостоятельного применения пациентом рекомендуются упражнения Брандта-Дароффа. Невролог может использовать и другие приемы.

Наш сайт трудно найти в Яндексе, рекомендуем добавить его в закладки: