Изучение клинико-эпидемиологических и диагностических маркеров менингита у детей на современном этапе

Целью нашего исследования явилось изучение клинико-эпидемиологических и диагностических маркеров менингита у детей на современном этапе.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 50 детей в возрасте от 2 мес. до 17 лет, госпитализированных с диагнозом «острый менингит» в УЗ «ГДИКБ» г. Минска (главный врач И. В. Юркевич) в 2008 г. Среди них 72% случаев составили серозные и 28% – гнойные менингиты, что соответствует данным как отечественных, так и зарубежных авторов. Верификация диагноза осуществлялась с учетом анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных и инструментальных методов исследований. Оценка распределения пациентов по возрасту позволила выявить, что среди заболевших преобладали дети дошкольного возраста (от 3 до 7 лет) – 34% – и подростки (дети старше 12 лет) – 32% (рис. 1). Рост заболеваемости среди детей дошкольного возраста вероятнее всего обусловлен их поступлением с трехлетнего возраста в детские дошкольные учреждения, где они впервые встречаются с большим количеством инфекционных агентов. Тогда как рост заболеваемости менингитом среди подростков скорее связан с их поведенческими реакциями, несоблюдением правил личной гигиены, периодом полового созревания, что приводит к снижению иммунологической реактивности организма и риску развития тяжелых генерализованных форм инфекций.

Рис. 1. Распределение больных по возрасту.

Кроме того, выявлены статистически достоверные отличия (p = 0,017098) в возрастной структуре гнойных и серозных менингитов. Так, проведенный анализ показал, что наибольшее число заболевших гнойным менингитом – это дети до 3 лет (64%), в то же время среди детей с серозным менингитом преобладали пациенты дошкольного и подросткового возраста (44 и 39% соответственно).

Анализ этиологической структуры острых менингитов среди наших пациентов (рис. 2) свидетельствует о большой доле поражений мозговых оболочек неуточненной этиологии (40%, или 20 случаев). Это, возможно, обусловлено, в случаях с гнойным менингитом, введением антибактериальных препаратов до забора биологического материала, а в случаях с серозным менингитом – периодическим отсутствием тест-систем и невозможностью провести достаточно широкий спектр исследований. Среди менингитов с уточненной природой (60%, или 30 случаев) энтеровирусная инфекция (ЭВИ) имела место в 50% случаев, вирус простого герпеса (ВПГ) составил 17%, менингококковая инфекция – 13%, хиб-инфекция – 7%, пневмококк – 3%, менингиты смешанной этиологии – 10%.

Рис. 2. Структура менингитов с уточненной этиологией.

В результате анализа заболеваемости серозным и гнойным менингитом в зависимости от сезона года установлено, что данная патология встречается на протяжении всего года. Однако для серозного менингита более характерен осенне-летний (с июля по ноябрь), а для бактериального – весенний (апрель, май) подъем заболеваемости (рис. 3). Это обусловлено преобладанием в структуре серозных менингитов энтеровирусов, для которых характерна осенне-летняя сезонность.

Рис. 3. Распределение заболеваемости гнойным и серозным менингитом в зависимости от времени года.

Анализ анамнестических данных позволил установить, что большинство детей (92%) поступило в стационар в первые трое суток от начала заболевания: на 1-е сутки за медицинской помощью обратилось 32% больных, на 2-е – 44%, на 3-е – 16%, на 4-е – 4%, на 5-е сутки – 4% пациентов, что свидетельствует о своевременной диагностике данной патологии. Из них 26 чел. (52%) доставлены скорой медицинской помощью, 20 чел. (40%) перевезены из других стационаров и поликлиник и 4 чел. (8%) обратились за помощью самостоятельно. Случаи поздней госпитализации в основном связаны с несвоевременным обращением к врачу, самолечением и, в отдельных случаях, с первичным отказом от стационарного лечения.

При оценке особенностей клинического течения заболевания установлено, что первым симптомом в 32 случаях (64%) являлось повышение температуры, которая плохо купировалась стандартными дозами жаропонижающих, в 14 (28%) – постоянная головная боль, в 4 случаях (8%) – рвота, не приносящая облегчения и не связанная с приемом пищи.

Основные клинические проявления менингита: повышение температуры, головная боль, рвота, вялость, гиперестезия кожных покровов, менингеальные симптомы, то есть клиническая картина соответствовала классическому представлению о данном заболевании. Лихорадка отмечалась у 98% больных (в 1 случае температура отсутствовала); ее длительность колебалась от 0 до 14 суток и в среднем составила 3,56 ± 2,67 сут. Головная боль имела место у 93% детей старше 3 лет и длилась 5,0 ± 3 суток. У детей более раннего возраста оценка данного симптома затруднительна и в связи с этим не проводилась. У 82% пациентов заболевание сопровождалось рвотой, чаще однократной или повторяющейся не более 2–3 раз/сут.; ее средняя длительность составила 1,4 ± 0,6 сут. Следует обратить внимание на факт наличия вялости у всех детей, которая сохранялась на протяжении 4,36 ± 3 суток, причем не только на фоне повышения температуры, но и при ее нормальных показателях.

Еще одним патогномоничным симптомом является гиперестезия кожи и/или светобоязнь. Среди наших пациентов данные признаки отмечались у 18% больных в первые двое суток. В случаях с серозным менингитом у 52% детей заболеванию предшествовали симптомы острой респираторной инфекции, тогда как при гнойной форме – всего у 14% (p < 0,05).

Из менингеальных знаков у детей старше года в 100% случаев отмечалась ригидность затылочных мышц, однако у 22,7% из них она вызывала сомнения; симптом Кернига отмечался у 59%, симптом Брудзинского – у 9% больных. У детей до года в 33% случаев отмечалась ригидность затылочных мышц, у 67% пациентов зафиксирован положительный симптом Лессажа, в 83% наблюдалось выбухание и/или пульсация большого родничка. Вопрос о специфичности наличия очаговых симптомов при менингите остается дискутабельным среди известных специалистов по нейроинфекциям.

Таблица 1.
Показатели гемограммы в группах с гнойным и серозным менингитом

В ходе нашего исследования очаговая симптоматика выявлялась только в нескольких случаях, была маловыраженной и носила транзиторный характер. В случаях, когда заболевание сопровождалось появлением стойких очаговых симптомов, это свидетельствовало о развитии менингоэнцефалита.

Изучая особенности лабораторных показателей, в зависимости от преобладания гнойного или серозного поражения мозговых оболочек, выявлено, что в гемограмме при гнойном менингите характерными являлись выраженные воспалительные изменения (лейкоцитоз, нейтрофиллез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ), тогда как при серозном менингите в большинстве случаев отмечались слабо выраженные изменения (табл. 1).

При проведении люмбальной пункции у больных с серозным менингитом в 91% случаев ликвор был прозрачный, бесцветный и лишь в 9% слегка мутный. В то же время у больных с гнойным менингитом в 83% случаев – мутный, серый, в 13% – прозрачный, бесцветный. Следует отметить, что ликвор при серозном менингите характеризовался двух-, трехзначным цитозом (среднее значение 174,3 (103,6–245)), при бактериальном – четырех-, пятизначным (9165,9 (1362,9–16968,9)).

В настоящее время, по литературным данным, процентное соотношение лимфоцитов и нейтрофилов не является значимым диагностическим критерием в дифференцировке гнойного и серозного воспаления мозговых оболочек, что нашло некоторое подтверждение и в наших исследованиях. Так, при серозном менингите этот показатель значительно варьировал (среднее число нейтрофилов составило 55,4 ± 25,3, лимфоцитов – 44,6 ± 25,3), что отчасти связано с проведением люмбальной пункции в первые сутки от начала заболевания, когда возможно преобладание нейтрофилов. Эти данные соответствуют описанным ранее в научных публикациях.

Однако при гнойном менингите отмечалось явное преобладание нейтрофилов (94 ± 9,2) над лимфоцитами (10 ± 10). Кроме того, при анализе содержания белка и глюкозы в спинномозговой жидкости выявлено, что при гнойном менингите белок повышен (0,9 ± 0,7), а при серозном оставался в пределах нормальных значений. Глюкоза, наоборот, при серозном менингите оказалась несколько повышена (3,9 ± 0,8), а при бактериальном не изменялась (2,7 ± 0,8) (табл. 2).

Таблица 2.
Средние показатели ликвора при гнойном и серозном менингите

Средняя длительность пребывания в стационаре составила 15,8 ± 5 суток – при серозном менингите – и 23 ± 16,5 сут. – при гнойном, из них 4,5 ± 0,6 дня в ОИТР – при бактериальных формах (p < 0,05).

В качестве лечения при серозном менингите 89% больных получали антибиотик (АБ), при этом длительность антибиотикотерапии составила 6 ± 3,45 суток, 89% получали глюкокортикостероиды (4,3 ± 2,5 сут.). При гнойном менингите антибиотикотерапия назначалась в 100% случаев и составила в среднем 11,6 ± 7,2 суток, 79% детей получали глюкокортикостероиды (4,5 ± 1,6 сут.). В большинстве наблюдений (88%) уже в ранние сроки проведены нейровизуализационные исследования, что позволило определить объем и характер поражения и разработать индивидуальную схему реабилитационных мероприятий. Всем детям проводилось электроэнцефалографическое исследование в динамике.

Таким образом, менингиты остаются актуальной проблемой детской инфектологии. При этом широко варьируется возрастной состав пациентов, а также имеются клинико-эпидемиологические особенности заболеваний, что требует постоянного мониторинга этиологической структуры менингеального синдрома у детей. Это позволит усовершенствовать лечебную тактику и определить показания к стартовой эмпирической терапии.

Выводы

1. В большинстве случаев менингиты носят серозный характер (72% наблюдений).
2. В этиологической структуре менингитов у детей в возрасте от 2 мес. до 17 лет преобладают следующие возбудители: энтеровирус – 50% , вирус простого герпеса – 17%, менингококк – 13%, гемофильная палочка типа b – 7%, пневмококк – 3%. Однако остается большая доля случаев с неуточненной этиологией – 40%, что требует совершенствования методов и принципов диагностики.
3. В возрастной структуре серозных менингитов преобладают дети дошкольного возраста (3–7 лет) – 44% – и подростки (дети старше 12 лет) – 39%, тогда как заболеваемость гнойным менингитом наиболее высокая среди детей до 3 лет – 64%.
4. Первым симптомом в 32 случаях (64%) являлась некупируемая лихорадка, в 14 (28%) – головная боль, в 4 случаях (8%) – рвота.
5. Для гемограмм при гнойном менингите характерны выраженные воспалительные изменения (лейкоцитоз, нейтрофиллез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ), тогда как при серозном менингите в большинстве случаев отмечались слабо выраженные изменения.
6. При серозном менингите ликвор характеризовался двух-, трехзначным цитозом (среднее значение 174,3 (103,6–245)), при бактериальном – четырех-, пятизначным (9165,9 (1362,9–16968,9)). Показатель соотношения нейтрофилов и лимфоцитов при серозном воспалении мозговых оболочек значительно варьировал, тогда как при гнойном воспалении отмечалось явное преобладание нейтрофилов. Кроме того, при анализе содержания белка и глюкозы в спинномозговой жидкости выявлено повышение белка (0,9 ± 0,7) при гнойном менингите, в случае серозного менингита этот показатель оставался в пределах нормальных значений. Глюкоза, наоборот, при серозном менингите оказалась несколько повышена (3,9 ± 0,8), а при бактериальном не изменялась (2,7 ± 0,8).

=================
Вы читаете тему: Характеристика менингитов у детей.

1. Менингиты у детей.
2. Изучение клинико-эпидемиологических и диагностических маркеров менингита у детей на современном этапе.

Симаченко О. В., Германенко И. Г., Лисицкая Т. И. Белорусский государственный медицинский университет; Городская детская инфекционная клиническая больница, г. Минск.
Опубликовано: "Медицинская панорама" № 8, ноябрь 2010.