Выделения из влагалища могут быть вызваны самыми разными причинами, но чаще всего обусловлены инфекциями. Наиболее распространенные инфекционно-воспалительные заболевания влагалища — это трихомониаз, бактериальный вагиноз и кандидозный вульвовагинит. Причиной выделений из влагалища могут быть и те инфекции, которые локализуются в более высоких отделах генитального тракта, в частности в канале шейки матки. Там причиной воспаления чаще всего бывают гонококки или хламидии. Если воспалительный процесс при этом выражен достаточно сильно, то выделения, образующиеся в цервикальном канале, скапливаются во влагалище и симулируют вагинит. Причиной выделений из влагалища могут быть и невоспалительные заболевания влагалища и шейки матки, в частности аллергия, новообразование, инородное тело, дерматоз. И все же одной из главных причин выделений из влагалища является кандидозный вульвовагинит, вызываемый дрожжевыми грибами рода Candida. Хотя бы раз в жизни кандидозный вульвовагинит наблюдается у 75% женщин, а бессимптомное носительство Candida во влагалище характерно для 10-20% пациенток.
Принципы дифференциальной диагностики инфекций влагалища
Для каждой инфекции влагалища известен ряд симптомов, но ни один из них нельзя считать специфичным. Тем не менее, знание клинической симптоматики необходимо, особенно в ситуациях, когда лабораторная диагностика по каким-либо причинам недоступна.
В Европейском руководстве по заболеваниям, передаваемым половым путем, для каждой из распространенных инфекций приведены наиболее характерные субъективные и объективные признаки (табл. 1).
Таблица 1.
Клинические признаки инфекций влагалища
| Признаки | Заболевание | ||
| Бактериальный вагиноз | Трихомониаз | Кандидозный вульвовагинит | |
| Клиническая картина | |||
| Жалобы | Выделения из влагалища | Выделения из влагалища, зуд или жжение в области вульвы, болезненное мочеиспускание, неприятные ощущения внизу живота (редко) | Выделения из влагалища, зуд или болезненность в области вульвы, диспареуния |
| Выделения | Есть, с рыбным запахом | Есть, с неприятным запахом | Есть, без неприятного запаха |
| Отсутствие симптоматики | У 50% больных | У 10-50% больных | У 10-20% больных |
| Данные осмотра вульвы и влагалища | |||
| Выделения | Жидкие белые гомогенные, покрывающие стенки и вход во влагалище | Есть в 70% случаев (пенистые, желтого цвета — у 10-30% больных) | Творожистые, без неприятного запаха |
| Патологические изменения вульвы и влагалища | Нет | Эритема вульвы, вагинит; примерно в 2% случаев при обычном осмотре в зеркалах определяется цервицит («клубничная» шейка); у 5-15% больных патологических изменений нет | Эритема, эрозии, отек вульвы; сопутствующие поражения кожи |
Несмотря на то, что каждая из инфекций имеет клинические особенности, не следует пренебрегать лабораторными исследованиями. Кроме того, возможны и нетипичные проявления любой из этих инфекций. В Европейских рекомендациях сформулированы следующие показания для лабораторного исследования при выделениях из влагалища:
- характер влагалищных выделений изменился по сравнению с нормой;
- у полового партнера выявлен трихомониаз или кандидозный вульвовагинит;
- характер влагалищных выделений не изменился после эмпирического лечения;
- зуд вульвы не исчез после эмпирического лечения.
Характерные лабораторные признаки бактериального вагиноза, трихомониаза и кандидозного вульвовагинита представлены в табл. 2.
Таблица 2.
Лабораторные признаки инфекций влагалища
| Метод исследования | Бактериальный вагиноз | Трихомониаз | Кандидозный вульвовагинит |
| Измерение рН влагалищного содержимого | > 4,5 | > 4,5 | 4,0-4,5 |
| Аминотест с 10% раствором гидроксида калия | Положительный* | Часто положительный | Отрицательный |
| Микроскопия влажного препарата влагалищных выделений, полученных с боковой стенки влагалища и разведенных в физиологическом растворе | Ключевые клетки** | Подвижные жгутиковые простейшие в 40-80% случаев | Псевдогифы в 40-60% случаев |
| Микроскопия окрашенного по Граму мазка, полученного с боковой стенки влагалища | > 6 баллов по критериям Nugent | Не применяется | Споры или псевдогифы у 65% больных с клиническими признаками |
* Появление рыбного запаха при добавлении 10% KOH к мазку из влагалища.
** Зрелые клетки влагалищного эпителия, густо усеянные полиморфными бактериями.
Основными критериями диагностики кандидозного вульвовагинита являются:
- рН влагалища 4-4,5;
- отсутствие запаха (в тесте на запах на зеркале и в аминотесте с 10% KOH);
- выявление дрожжеподобных грибов или псевдогифов во влажном препарате влагалищных выделений (у 40-60% больных);
- выявление дрожжеподобных грибов или псевдогифов в мазке со стенок влагалища, окрашенном по Граму (у 65% больных);
- выявление дрожжеподобных грибов при исследовании материала из влагалища или вульвы культуральными методами.
У 90% женщин возбудителем кандидозного вульвовагинита оказывается Candida albicans, у остальных — другие виды Candida, например, C. glabrata.
=================
Вы читаете тему: Выделения из влагалища: дифференциальный диагноз и лечение кандидозного вульвовагинита
- Принципы дифференциальной диагностики инфекций влагалища.
- Рекомендуемые схемы лечения кандидозного вульвовагинита.
- Ведение больных с рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом.
Гомберг М. А. Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт, Московский государственный медико-стоматологический университет.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, октябрь 2005.